ERROS DE MEDICAÇÃO ASSOCIADOS A ABREVIATURAS ... - …

1 ERROS DE MEDICA O ASSOCIADOS . A ABREVIATURAS , SIGLAS E S MBOLOS. ISSN: 2317-2312 | VOLUME 4 | N MERO 2 | JUNHO 2015. Conhe a e fique por dentro. tima leitura! BOLETIM. ISSN: 2317-2312 volume 4 | n mero 2 Junho 2015. ERROS de medica o ASSOCIADOS a ABREVIATURAS , siglas e s mbolos Uma prescri o de 5U de insulina lispro foi erroneamente interpretada como 50 unidades. O paciente apresentou parada cardiorrespirat ria ap s administra o da sobredose, vindo a falecer uma semana depois1. Saiba como prevenir ERROS de medica o ASSOCIADOS ao uso de ABREVIATURAS , siglas e s mbolos!

2 O cuidado ao paciente uma atividade complexa e dependente da comunica o das informa es. Falhas de comunica o constituem uma das principais causas de incidentes relacionados seguran a do paciente. Os ERROS de medica o podem ocorrer em diversas etapas do processo de assist ncia e t m como um dos pontos mais vulner veis a prescri o. Prescri es com escrita ileg vel, amb guas ou incompletas, contendo nomes de medicamentos com grafia ou som semelhantes, utiliza o de zeros de forma inadequada, pontos, decimais e ABREVIATURAS est o frequentemente relacionadas aos ERROS de medica o1.

3 As ABREVIATURAS s o utilizadas nas prescri es para indicar o nome do medicamento, a dose, a via ou a frequ ncia de administra o. De uso comum, elas simplificam a reda o, mas podem gerar d vidas e interpreta es equivocadas, podendo comprometer a comunica o entre os profissionais que prestam assist ncia ao paciente e causar graves ERROS de medica o. A escrita pouco leg vel e a exist ncia de ABREVIATURAS semelhantes com diferentes significados, ou de significados distintos para uma nica abreviatura aumentam a possibilidade de ocorr ncia de erro1,2.

4 Os autores de um estudo sobre ERROS de medica o, realizado em quatro hospitais universit rios do Brasil, observaram que em tr s deles as ABREVIATURAS foram utilizadas em mais de 80% das prescri es avaliadas3. Em outro estudo, realizado em um hospital de Minas Gerais, foram identificados 70 diferentes tipos de ABREVIATURAS nas prescri es avaliadas, com um total de ocorr ncias (m dia de 33,3 por prescri o)4. evidenciada, nesses dados, a alta frequ ncia do uso de ABREVIATURAS nas prescri es e a necessidade de conscientiza o dos profissionais quanto aos riscos ASSOCIADOS a esta pr tica.

5 Importante destacar que outras formas de escrita abreviada, como s mbolos, siglas, n meros e certas express es de dose utilizadas nas prescri es, tamb m podem ocasionar eventos adversos, principalmente nas prescri es em duas vias ou em papel pautado. Os s mbolos maior (>) e menor (<), por exemplo, podem ser facilmente confundidos entre si ou com letras e n meros. Nos n meros contendo casas decimais, a omiss o do zero antes da v rgula (,1 miligrama em vez de 0,1. miligrama) e o uso de zero ap s a v rgula para expressar n meros inteiros (5,0 miligramas em vez de 5 miligramas pode ser confundido com 50 miligramas se a v rgula ficar pouco evidente) tamb m t m sido ASSOCIADOS a ERROS de medica o1.

6 Diversas organiza es dedicadas seguran a do paciente recomendam que ABREVIATURAS e s mbolos sejam evitados tanto nas prescri es quanto em outros documentos relacionados ao sistema de utiliza o de medicamentos1,2. Ressalta-se que, embora o uso de ABREVIATURAS seja mais frequente nas prescri es grafadas, ele tamb m deve ser evitado nas prescri es verbais, nas prescri es digitadas e informatizadas, nas bulas, r tulos e embalagens de medicamentos, e nas etiquetas de identifica o dos locais onde eles s o armazenados1,5. 1. As a es de preven o de ERROS ASSOCIADOS s ABREVIATURAS s o simples, efetivas e fact veis em qualquer institui o de sa de2.

7 Elas se fundamentam na educa o dos profissionais sobre o tema e na elabora o e ampla divulga o de uma lista contendo as ABREVIATURAS , siglas e s mbolos que nunca devem ser empregados e os respectivos riscos ASSOCIADOS ao seu uso1,6. Muitas institui es adotam uma lista com as ABREVIATURAS consideradas admiss veis e as normas a serem seguidas ao utiliz -las1. Essa medida reconhece que a recomenda o para que os medicamentos sejam prescritos sem o uso de ABREVIATURAS um ideal a ser perseguido, por m dif cil de ser alcan ado. No entanto, n o a conduta recomendada atualmente, uma vez que a padroniza o pretendida com a lista pode ser invalidada em fun o da rotatividade de prescritores entre estabelecimentos de sa de1.

8 Assim, a ado o de uma lista pode n o resolver os problemas de ilegibilidade, do uso inadequado das ABREVIATURAS e das interpreta es equivocadas7. O Protocolo de Seguran a na Prescri o, Uso e Administra o de Medicamentos do Minist rio da Sa de estabelece recomenda es de seguran a e preconiza algumas ABREVIATURAS que nunca devem ser utilizadas. Dentre elas est o as f rmulas qu micas (KCl, NaCl, KMnO4 e outras), os nomes de medicamentos (HCTZ, RIP, PEN BEZ, MTX, SMZ-TMP e outros) e as unidades (U) e unidades internacionais (UI), essas duas ltimas consideradas as ABREVIATURAS de maior risco, pois podem provocar a administra o de dose dez vezes maior do que a prescrita8.

9 Vale lembrar que insulinas e heparinas, medicamentos considerados potencialmente perigosos, s o prescritas em unidades1. Neste boletim, o ISMP Brasil apresenta um quadro com recomenda es para a preven o de ERROS ASSOCIADOS a ABREVIATURAS , siglas e s mbolos e uma tabela contendo ABREVIATURAS comumente utilizadas, as poss veis confus es de interpreta o e as respectivas orienta es para evitar ERROS . Coordenadores: Edson Perini, T nia Azevedo Anacleto Corpo Editorial: Edson Perini, Joyce Costa Melga o de Faria, T nia Azevedo Anacleto Revisores: Elaine de Andrade Azevedo, Em lia Vit ria da Silva, Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, M rio Borges Rosa, Rodrigo Ribeiro dos Santos Institui es Colaboradoras: Hospital de Cl nicas de Porto Alegre - Rio Grande do Sul, Hospital das Cl nicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Maternidade Escola Assis Chateaubriand - Fortaleza - Cear.

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