EXPEDIENTE CLINICO - ipomex

1 UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL EXPEDIENTE CLINICO NOMBRE DEL PACIENTE. No. DE EXPEDIENTE / 2013 SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N DIRECCI N DE ATENCI N A LA DISCAPACIDAD UNIDADES B SICAS DE REHABILITACI N E INTEGRACI N SOCIAL HISTORIA CL NICA URIS TENANCINGO NOMBRE: EDAD: FECHA: /2013 NO. DE EXPEDIENTE : /2013 INTERROGATORIO: DIRECTO ( ) INDIRECTO ( ) : : : EXPLORACI N F SICA PESO: TALLA: TEMP: MARCHA POSTURA: CABEZA Y CUELLO: PARES CRANEALES: MIEMBROS SUPERIORES: MIEMBROS INFERIORES: ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: DX DE ENVI : ENVIADO DE : DX (S): PRONOSTICO: TRATAMIENTO: FECHA DE PR XIMA CITA: NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: NOMBRE Y No.

2 DE EXPEDIENTE EDAD: SEXO: OCUPACION: ENVIADO POR: DOMICILIO: FECHA: SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N HOJA DE PREVALORACI N IMPRESI N DIAGNOSTICA CANALIZACI N SUGIERE VALORACI N POR MEDICINA DE REHABILITACI COMUNICACI N PEDIATR NEUROLOG OFTALMOLOG PIROLOG TRABAJO PEDAGOG TRABAJO EVALUACI N DE APTITUDES Y DESARROLLO DE HABILIDADES PARA EL C LANIS ACI N NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL

3 ESTADO DE M XICO DIRECCI N DE ATENCI N A LA DISCAPACIDAD SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N PROGRAMA DE UNIDADES OPERATIVAS. TENANCINGO, ESTADO DE M XICO A _____ DE _____ DEL 2013 PACIENTE Nombre:_____ Diagnostico:_____ Edad:_____Sexo: _____ No. de EXPEDIENTE :_____ Domicilio:_____ _____ _____ _____ Colonia Tel fono MEDICO Nombre del M dico responsable:_____ _____ _____ Cargo Cedula Profesional TESTIGO Nombre:_____ Edad:_____ Parentesco.

4 _____ _____ _____ _____ FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL M DICO FIRMA DEL TESTIGO CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoraci n y el tratamiento m dico rehabilitatorio necesario, toda vez que el m dico responsable me explique lo relacionado con mi padecimiento, el tipo de tratamiento que recibir , las secuelas y posibles riesgos que pudiera presentar como consecuencia de mi padecimiento y el tratamiento rehabilitatorio, as mismo autorizo al personal de salud para la atenci n de contingencias y urgencias derivadas del tratamiento. Me comprometo a RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad de Rehabilitaci n e Integraci n Social, presentarme con Carnet vigente y acudir a todos los servicios donde me env en.

5 As mismo, tengo el derecho a acudir con M dico responsable en esta Unidad de Rehabilitaci n para que aclare mis dudas, en el consultorio y horarios correspondientes. NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE /2013 EDAD SEXO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOTAS DE TERAPIA OCUPACIONAL FECHA Y HORA N O T A S NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCION DE REHABILITACION Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCION DE REHABILITACION INFORME PSICOL GICO EDAD SEXO UNIDAD DE REHABILIACION TOLUCA ESTADO DE MEXICO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INFORME MOTIVO DE ESTUDIO INSTRUMENTOS DE EVALUACION RESULTADOS OBTENIDOS NOMBRE Y No.

6 DE EXPEDIENTE EDAD: SEXO: FECHA DE INGRESO: UNIDAD DE REHABILITACION: SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N HOJA DE ALTA DIAGNOSTICO SECUELAS EXAMEN DE LABORATORIO ESTUDIO DE GABINETE MOTIVO DE ALTA SERVICIOS OTORGADOS ALTA PARA: NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE EDAD SEXO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOTAS MEDICAS FECHA Y HORA N O T A S NOMBRE Y NO.

7 DE EXPEDIENTE EDAD SEXO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOTAS DE TERAPIA PSICOL GICA FECHA Y HORA N O T A S NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE EDAD SEXO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOTAS DE TERAPIA DE LENGUAJE FECHA Y HORA N O T A S NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE EDAD SEXO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOTAS DE FECHA Y HORA N O T A S NOMBRE Y NO.

8 DE EXPEDIENTE EDAD SEXO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOTAS DE TERAPIA FISICA FECHA Y HORA N O T A S SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE EDAD: SEXO: FECHA DE INGRESO: FECHA DE ALTA: TERAPISTA: DIAGNOSTICO: TARJETON DE TERAPIAS NOMBRE INDICACIONES SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCI N DE REHABILITACI N Y ASISTENCIA SOCIAL SUBDIRECCI N DE REHABILITACI N HOJA FRONTAL DIAGNOSTICO FECHA DIA MES A O DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE INVALIDEZ NOMBRE Y NO.

9 DE CRED. DEL MEDICO NOMBRE Y NO. DE EXPEDIENTE EDAD SEXO