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FAC-SIMILE certificato anamnestico patente

FAC-SIMILE certificato anamnestico patente SI CERTIFICA, SULLA SCORTA DEI DATI ANAMNESTICI E CLINICI IN MIO POSSESSO, CHE Codice FISCALE_____ DA ME IN CURA DA PI / DA MENO(cancellare la voce che NON interessa) DI UN ANNO, PRESENTA / NON PRESENTA (cancellare la voce che NON interessa) PREGRESSE CONDIZIONI MORBOSE CHE POSSONO COSTITUIRE UN RISCHIO ATTUALE PER LA GUIDA, IN RIFERIMENTO A: APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO DIABETE MELLITO S NO SISTEMA ENDOCRINO (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO SISTEMA NEUROLOGICO (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO PATOLOGIE PSICHICHE (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO EPILESSIA S NO CONDIZIONI DI DIPENDENZA DA: ALCOL / SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE (Cancellare la voce che non interessa) S NO APPARATO URO-GENITALE: insufficienza renale grave S NO SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI: Sindromi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento (specificare)_____ S NO APPARATO OSTE-ARTICOLARE: gravi alterazioni anatomiche o funzionali S NO ORGANI DI SENSO: gravi patologie visive evolutive S NO DATA _____ TIMBRO DEL MEDICO con indicazione eventuale specializzazione posseduta e numero regionale se medico di assistenza primaria FIRMA DEL MEDICO

FAC-SIMILE certificato anamnestico patente SI CERTIFICA, SULLA SCORTA DEI DATI ANAMNESTICI E CLINICI IN MIO POSSESSO, CHE IL/LASIG./SIG.RA_____ Codice FISCALE_____

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1 FAC-SIMILE certificato anamnestico patente SI CERTIFICA, SULLA SCORTA DEI DATI ANAMNESTICI E CLINICI IN MIO POSSESSO, CHE Codice FISCALE_____ DA ME IN CURA DA PI / DA MENO(cancellare la voce che NON interessa) DI UN ANNO, PRESENTA / NON PRESENTA (cancellare la voce che NON interessa) PREGRESSE CONDIZIONI MORBOSE CHE POSSONO COSTITUIRE UN RISCHIO ATTUALE PER LA GUIDA, IN RIFERIMENTO A: APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO DIABETE MELLITO S NO SISTEMA ENDOCRINO (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO SISTEMA NEUROLOGICO (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO PATOLOGIE PSICHICHE (Se s , specificare diagnosi)_____ S NO EPILESSIA S NO CONDIZIONI DI DIPENDENZA DA: ALCOL / SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE (Cancellare la voce che non interessa) S NO APPARATO URO-GENITALE: insufficienza renale grave S NO SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI: Sindromi emofiliche, linfomi o leucemie in trattamento (specificare)_____ S NO APPARATO OSTE-ARTICOLARE: gravi alterazioni anatomiche o funzionali S NO ORGANI DI SENSO: gravi patologie visive evolutive S NO DATA _____ TIMBRO DEL MEDICO con indicazione eventuale specializzazione posseduta e numero regionale se medico di assistenza primaria FIRMA DEL MEDICO


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