MODULO DI RICHIESTA PER ESAMI TC con o senza MDC

1 MODULO DI RICHIESTA PER ESAMI TC con o senza MDC. Cognome Nome Data di nascita . Campo da compilare OBBLIGATORIAMENTE da parte del medico richiedente, in assenza del quale NON POTRA' essere eseguito l'esame richiesto. Divisione di degenza .. Ambulatoriale Medico Curante . Notizie anamnestiche Quesito diagnostico Indagine proposta Campo da compilare qualora sia necessario l'utilizzo di mdc: Per procedere all'esame con mdc iodato devono essere effettuate le seguenti valutazioni clinico-anamnestiche: (nota del ministero della Sanit del 17/9/1997 sull'utilizzo del mdc). Il paziente ha gi eseguito ESAMI con mdc iodato? SI NO Stato di gravidanza SI NO. Ha presentato disturbi? SI NO Ipertiroidismo SI NO. Esiste comprovato rischio allergico ad altre sostanze? SI NO Anamesi per mieloma o paproteinemie SI NO.

2 Insufficienza renale SI NO. Insufficienza epatica SI NO. Insufficienza cardiovascolare SI NO. Diabete SI NO. Trattamento in atto con farmaci (beta bloccanti, biguanidi, interleuchina) SI NO se SI specificare .. qualora sussista una o pi delle condizioni suddette gli ESAMI obbligatoriamente da eseguire sono: In caso di: Grave insufficienza cardiaca . Valutazione cardiologia Grave insufficienza epatica Transaminasi, T. di protrombina Grave insufficienza renale . Creatininemia, azotemia Linfomi, Waldestrom, mielosi elettroforesi sierica, catene K e lamba AZIENDA USL IMPERIESE. Via Aurelia, 97 18032 BUSSANA DI SANREMO (IM) Tel. (0184) Codice Fiscale Partita IVA n. 01083060085. DIPARTMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA. In caso di valori di Creatinina superiori contattare il Servizio di Radiologia per ulteriori informazioni e, appurata la necessit di eseguire l'indagine con MdC iodato, prendere accordi per attuare il protocollo per la prevenzione della nefropatia d MdC.

3 In caso di terapia farmacologia con Metformina, INDISPENSABILE sospendere il farmaco 48 prima e dopo l'esecuzione dell'esame con mdc, per la prevenzione della nefropatia d MdC. In caso di terapia farmacologia con interleukina 2. aminoglicosidi, beta-boccanti, specificare \ quale: Data .. Firma e timbro del Medico richiedente SPAZIO RISERVATO ALLA SC di RADIOLOGIA. Consenso informato Informato dell'indicazione clinica, delle modalit esecutive e delle eventuali complicanze connesse con l'esecuzione dell'esame richiesto e con la somministrazione del mdc, dichiaro di acconsentire allo svolgimento dell'indagine con mdc Data .Firma del Preso atto delle informazioni assunte direttamente dal paziente e dei dati clinico-anamnestici raccolti dal Medico Curante/Prescrivente, del quesito e dell'indagine proposta, si ritiene: - di procedere all'esame.

4 - di NON procedere all'esame: . - di sostituire l'esame proposto con altra indagine: . NOTE .. Data Firma e timbro del Medico Radiologo AZIENDA USL IMPERIESE. Via Aurelia, 97 18032 BUSSANA DI SANREMO (IM) Tel. (0184) Codice Fiscale Partita IVA n. 01083060085.