Fermeture percutanée des communications …

1 35 P. Aubry et al / Le Journal Marocain de Cardiologie IV (2011)R sum La Fermeture percutan e est devenue le traitement de r f rence des communications interauriculaires type ostium secundum avec des proth ses qui assurent une correction compl te du shunt interauriculaire dans la grande majorit des formes anatomiques favorables. Avec une mortalit p riproc durale proche de z ro et une morbidit hospitali re nettement inf rieure celle de la chirurgie, une Fermeture percutan e propose une correction pr coce et efficace une population jeune et souvent asymptomatique, avec une survie proche de la population g n rale et un risque r duit d arythmies auriculaires tardives. Une Fermeture plus tardive permet de limiter les autres morbidit s connues des communications interauriculaires non corrig es, comme l insuffisance cardiaque droite et les accidents vasculaires c r braux.

2 Les patients g s symptomatiques doivent pouvoir b n ficier de cette technique peu invasive qui am liore tr s souvent leur statut fonctionnel. L chocardiographie avec son imagerie 2D et 3D est essentielle pour la s lection des patients et le guidage des proc dures assurant un taux de succ s d implantation tr s lev avec un faible risque de complications graves. Mots-cl s : communication interauriculaire, Fermeture percutan e, proth , percutaneous closure is the treatment of choice for secundum atrial septal defects with devices allowing a complete correction of interatrial shunt in most cases with suitable anatomy. With a periprocedural risk of mortality near to zero and a lower morbidity compared to surgery, percutaneous closure offers an early and effective treatment to patients who are often young and apparently asymptomatic, with a survival similar to that of the general population, and a reduced risk of late atrial tachyarrhythmias.

3 A later closure limits the well-described morbidity (most commonly right heart failure and stroke) related to uncorrected atrial septal defects. Percutaneous closure, a minimally invasive treatment generally associated with an improvement of functional status, must be recommended in symptomatic patients including older patients. Echocardiography using 2D and 3D imaging is critical for selection of patients and guidance of procedures, allowing a very high procedural success rate and a low incidence of serious complications. Keywords : atrial septal defect, percutaneous closure, devicesIntroductionMalgr l absence d tudes comparatives randomis es avec la chirurgie, la Fermeture percutan e est devenue le traitement de r f rence pour les communications interauriculaires (CIA) type ostium secundum [1].

4 La s lection des formes anatomiques favorables repose sur l chocardiographie qui b n ficie de l imagerie 3D en temps r el. La faible morbidit hospitali re permet de proposer la Fermeture percutan e de jeunes adultes asymptomatiques ou des sujets g s avec comorbidit s. Les r sultats fonctionnels et chographiques moyen terme sont bons et identiques ceux de la chirurgie qui reste n cessaire pour les formes non accessibles ( 20%) la Fermeture percutan e [2]. L arythmie auriculaire est la principale morbidit observ e pr cocement apr s une Fermeture percutan e, principalement chez les patients g s [3,4]. Le risque rythmique tardif d pendant du remodelage auriculaire est fonction de la pr cocit de la correction du shunt interauriculaire.

5 La proth se Amplatzer (Figure 1) reste la plus utilis e, mais d autres syst mes sont maintenant Aubry, E. Brochet, J-M. JuliardD partement de Cardiologie, Centre Hospitalier Bichat - Claude Bernard - ParisFermeture percutan e des communications interauriculaires de l adultePercutaneous closure of atrial septal defects in adults36 Epid miologie, mode de d couverte La CIA est une des malformations structurales cardiaques les plus fr quentes touchant environ 5 naissances sur Avec 10% de Fermeture spontan e tr s pr coce et naissances annuelles (2010), 370 nouvelles CIA seraient prendre en charge chaque ann e en France. La grande majorit n est pas identifi e pr cocement et reste longtemps asymptomatique.

6 Aussi, le diagnostic de cette cardiopathie est possible tous les ges, souvent lors du bilan d une dyspn e ou d une anomalie auscultatoire. Une d couverte fortuite lors d un chocardiogramme est parfois un mode de r v lation chez l adulte. Le bilan r alis apr s un accident isch mique c r bral est une autre source de d couverte de CIA souvent de petite taille et potentiellement responsable d embolie paradoxale. Les statistiques fran aises de l ATIH (Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation) estiment environ 650 le nombre de fermetures percutan es annuelles de CIA en France, dont 370 chez l adulte ( 18 ans).Anatomie et s lection des patientsLes d fauts type ostium secundum qui repr sentent la grande majorit des CIA (80%) sont les seuls accessibles une technique interventionnelle [5].

7 Ils correspondent une apoptose excessive du septum primum et/ou un d veloppement insuffisant du septum secundum. Les formes anatomiques extr mement vari es par la taille, la forme, le nombre de d fauts, la position par rapport la fosse ovale, et l aspect du septum adjacent n cessitent une valuation pr alable rigoureuse qui repose sur l exploration chographique, temps principal pour la s lection des patients. L chographie transthoracique (ETT) appr cie le retentissement cardiaque droit (rapport des diam tres ventriculaires), value la Figure 1. Vue d une proth se Amplatzer par chographie transoesophagienne 3D (A) et par fluoroscopie (B).

8 Pression pulmonaire, visualise le shunt gauche-droit interatrial, et mesure si possible le d faut et ses berges. L analyse morphologique du septum interauriculaire, parfois difficile et incompl te en ETT, est faite par l chographie transoesophagienne (ETO). Cette derni re n est pas indispensable en cas d imagerie satisfaisante par voie transthoracique, car la proc dure percutan e est guid e par l ETO. Les difficult s d interpr tation parfois rencontr es en ETO-2D peuvent tre r solues par l ETO-3D avec une vision quasi anatomique du d faut septal (figure 2). Ses berges doivent tre valu es pr cis ment pour assurer une stabilit de la proth se. Le contour du d faut est segment en 5 berges : sup rieure, ant rosup rieure, ant roinf rieure, inf rieure et post rieure (figure 3).

9 Figure 2. Vue auriculaire droite (A) et gauche (B) d une communication interauriculaire par chographie transoesophagienne 3D (AO : aorte, VCI : veine cave inf rieure, VCS : veine cave sup rieure). P. Aubry et al / Le Journal Marocain de Cardiologie IV (2011)AB AB37 Cette derni re est parfois difficile analyser en ETO. Il est n cessaire de disposer d au moins 5 mm sur chacune des berges sauf au niveau de la berge ant rosup rieure dont l absence ne contre-indique pas une Fermeture percutan e. L imagerie en coupe non invasive (tomodensitom trie ou imagerie par r sonance nucl aire) n est indiqu e qu en cas de forme anatomique tr s inhabituelle ou de veines pulmonaires mal visualis de Fermeture percutan eOn dispose des recommandations europ ennes r centes sur les indications de Fermeture des CIA [1].

10 Tout d faut interauriculaire avec retentissement cardiaque droit doit tre corrig . Une Fermeture percutan e doit tre propos e en cas de forme anatomique favorable. Il faut noter que l ge avanc et le statut fonctionnel n interviennent pas dans la d cision th rapeutique, et que le rapport de shunt, de calcul souvent impr cis, n est plus cit . Les recommandations nord-am ricaines [6] qui datent de 2008 sont proches. Les tableaux 1 et 2 r sument ces guidelines. Une Fermeture percutan e peut tre propos e en cas de shunt r siduel significatif apr s une correction chirurgicale g n ralement effectu e par sutures. P. Aubry et al / Le Journal Marocain de Cardiologie IV (2011)Figure 3. Segmentation des berges d une communication interauriculaire ostium secundum (S : sup rieure, AS : ant rosup rieure, AI : ant roinf rieure, I : inf rieure, P : post rieure).