FICHA ACOMPANHAMENTO MENSAL

1 SECRETARIA DE ESTADO DA SA DE DE MINAS GERAIS. SUPERINTEND NCIA DE ATEN O SA DE ACOMPANHAMENTO MENSAL DE TUBERCULOSE. DIRETORIA DE NORMALIZA O. COORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA SANIT RIA. 01-MUNIC PIO DE ATENDIMENTO ATUAL: C DIGO ( IBGE) 02-N DE NOTIFICA O: 03-UNIDADE DE SA DE ATUAL: C DIGO MICRO REA 04-OCORREU HOSPITALIZA O: 1- SIM 2-N O 09-IGNORADO. NOME: PRONTU RIO: N CART O SUS: , ENDERE O-LOGRADOURO: N MERO: COMPLEMENTO: BAIRRO: DISTRITO: MUNIC PIO: 05-BACILOSCOPIA 2 M S: 06: BACILOSCOPIA 4 M S 07-BACILOSCOPIA 6 M S OU ENCERRAMENTO: 1- POSITIVA: 1- POSITIVA: 1- POSITIVA: 2-NEGATIVA: 2-NEGATIVA: 2-NEGATIVA: 3-N O REALIZADA: 3-N O REALIZADA: 3-N O REALIZADA: 08-DATA DE MUDAN A DE TRATAMENTO: 09--N DE CONTAMINANTES EXAMINADOS: 10-DATA DE ATENDIMENTO: 11- SITUA O ATUAL: 1-CURA 3- BITO 5-MUDAN A DE DIAGN STICO 7-CONTINUA TRATAMENTO.

2 2-ABANDONO 4-TRANSFER NCIA: 6-MUDAN A DE ESQUEMA TERAP TICO POR INTOLER NCIA 8-FAL NCIA: EM CASO DE TRANSFER NCIA-UNIDADE: C DIGO: ENCERRAMENTO: 13-SITUA O NO ENCERRAMENTO: M S ENCERRAMENTO: 1-CURA: 3- BITO 5-MUDAN A DIAGN STICO 8- FAL NCIA. 2-ABANDONO 4-TRANSFER NCIA 6-MUDAN A DE ESQUEMA TERAP UTICO POR INTOLER NCIA. 14- MEDICAMENTOS: INDICAR A QUANTIDADE MENSAL DA MEDICA O PRESCRITA: OUTROS QTDADE. S ET RH Z RIsusp E H RH1/2 dose Z XPE. OBSERVA ES (ANOTAR RESULTADOS DE EXAMES DURANTE O TRATAMENTO:). Assinatura e carimbo do respons vel