FICHE D IMMATRICULATION - Prestations Consulaires

1 FICHE D IMMATRICULATION A IDENTIT ET FILIATION : Nom : .. Pr nom : .. Pr nom du P re : .. Nom et Pr nom de la M re : .. : .. Sexe : M F Situation Familiale : C libataire Mari (e) Divorc (e) Veuf(ve) Nombre d enfants : .. B NAISSANCE : Date : .. Lieu : .. / .. : Ville : .. / .. : Pays : .. /.. : C PI CES D IDENTIT MAROCAINES : Num ro du passeport : .. Lieu de d livrance : .. Date : .. Num ro de la Carte Nationale d Identit Electronique (CNIE) : .. Date de d livrance : .. D STATUT AU PAYS D ACCUEIL : Date d entr e au pays : .. Permis de s jour : Valable jusqu au : .. Num ro permis de s jour : .. tudes Salariat Profession lib rale Enseignement Commerce Affaires Regroupement familial Autre.

2 Carte de Citoyennet du pays : D livr e le : .. Num ro de la carte : .. E COORDONNEES : Adresse actuelle : .. : .. Ville : .. : .. R gion, D partement ou Province: .. :.. Pays : .. : .. Code postal : .. PHOTO T l phone : Fixe : .. Cellulaire : .. Courriel (e-mail) : ..@ .. Adresse au Maroc : .. F CONTACTS : (Indiquez les noms des personnes que le Consulat peut contacter en cas d urgence) Au Maroc : Nom et pr nom : .. T l phone : .. Adresse : .. A l tranger : Nom et pr nom : .. T l phone : .. Adresse : .. G - CONJOINT (E) : Nom et pr nom : .. Date de Naissance : .. Lieu de Naissance : .. Ville : .. Pays : .. Nationalit : Marocaine Autres ( pr ciser ).

3 N de la Carte Nationale d Identit lectronique(CNIE) : .. Date de d livrance : .. T l phone : .. H - NIVEAU D ETUDES : Primaire Secondaire Universitaire I - PROFESSION ACTUELLE : .. Employeur (facultatif) : .. J SI ETUDIANT (E) (PR CISER) : tablissement d tudes : .. tudes poursuivies Premier cycle Deuxi me cycle Troisi me cycle Discipline et sp cialisation : .. RESERVE A L ADMINISTRATION Fait : .. Le : .. N d IMMATRICULATION : Signature du demandeur.