DEMANDE D'AFFILIATION EMPLOYEUR

1 DEMANDE D'AFFILIATION EMPLOYEURI nformations concernant l'identit de l EMPLOYEUR Personne Morale (R gime G n ral/Administrations/Collectivit s locales)(R GIME G N RAL/ADMINISTRATIONS/COLLECTIVIT S LOCALES)T MOINS ET TIERS RESPONSABLER aison S ociale / D nomination A dministrat iv e:Nom Commer cial:Sigle : Arrondissement :Quartier :Rue :N Porte :Lieu dit :Localit :Province :T l phone 1 :BP :T l phone 2 : Fax :E-mail :Site web :Date de cr ation : Statut Juridique :R gime EMPLOYEUR :N Contribuable :N R gistre de commerce (RCCM) :NIF :N abonnement SEEG :Banque :N Compte :Code BanqueCode GuichetN de CompteCl RIBT utelle (Si Administration/Collectivit ):Secteur d'activit s :Nombre de travailleurs :Hommes :Femmes :(a u jour de la DEMANDE d'aliation)Esp cesCh quesVirements bancaires/Tr sorMode de paiement des prestations par l' EMPLOYEUR :Bordereau /Direct soci t ( p art ir de 1 0 s alari s)MoisAnn ejourJo ur moisann e Guichet CNSS (Esp ces)Date de d but de service :Mode de paiement des cotisations :Informations li es la localisation de l'e mployeurInformations li es au contact de l'e mployeurInformations administratives de l'e mployeurPi ces fournir Copie d e la carte d 'identit , P ermis de conduire ou p asseport en cours de validit d u Responsable ou g rant (pour les nationaux) Copie d e la carte d e s jour o u passeport en cours de validit d u Responsable ou g rant (pour les trangers) Fiche circuit d livr e par le Centr e de D veloppement des Entreprises (joindre galement si possible statuts, autorisation d' exercer, etc.)

2 D cret p ortant Cr ation d e l'Administration o u Collectivit locale (pour le r gime Administration / Collectivit s Locales RIB ( r l v d' identit bancair e ) p our le R gime G n ral/Nomenclature comptable (N Compte a u t r sor pour les Administr ati ons e t Collecti vit )12345 CAISSE NATIONALEDE SECURITE SOCIALEP ropri taire :G rant :Billeteur :Autr es pr ciser :_____Nom d e naissance:Pr noms:Date d e naissance:Lieu de n aissance:Pays d'o rigine:Nationalit :Pi ce d'identit : P asseportCNIC arte d e s jourN d e la pi ce d 'identit :Adresse p er sonnelle : Quartier :T l phone personnel :Fax : E-mail per sonnel :N a ssur (si d j immat ricul ) : Je soussign _____, Date engagent la responsabil it du d : Toute d emande n on conforme sera purement et simplement rejet en qualit d e _____,atteste q ue les informations contenues dans cettehe Jour MoisAnn eJour MoisAnn ePer mis de conduireSignat ure et cachet de l'employeurInformations concernant le contact du responsableCadre reserv la CNSSNous ne pouvons honorer v otre DEMANDE d 'immat riculation a u motif de.)

3 Absence d e cachet e t/ou signat ure de l'employeurAbsence d e date d 'e mbaucheAbsence d e Boite P ostale/N TelAbsence d e la pi ce d 'identit (Responsable)Absence d 'a dresse e -mailAutres pr ciserDate Signature et cachet du supervis eur / chef de servic eJour MoisAnn eBoulevard de l Ind pendance : 134 Libr evi lle - Gabon T l : (+241) 01 79 12 00 Fax : (+241) 01 74 64 25 Centre d appels : 1432 Boulevard de l Ind pendance : 134 Libr evi lle - Gabon T l : (+241) 01 79 12 00 Fax : (+241) 01 74 64 25 Centre d appels : 1432 Motifs de rejetN 2070, Avenue Georges Damas Aleka, Batav a : 134 Libreville - Gabon T l : (+241) 011 79 12 00 Fax : (+241) 011 74 64 25 Centre d appels : 1432 Cellule plaintes clients : 1431 2070, Avenue Georges Damas Aleka, Batav a : 134 Libreville - Gabon T l : (+241) 011 79 12 00 Fax : (+241) 011 74 64 25 Centre d appels : 1432 Cellule plaintes clients : 1431 ETAT DE RECENSEMENTSIGNATURE ET CACHET DU VISA DE L AGENT ENQUETEURRESPONSABLE DE LA SOCIETE CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE N ASSUR SI ANCIENTRAVAILLEURNOMS ET PRENOMSNUMERO DET L PHONEDATED EMBAUCHEPOSTE OCCUP SALAIREMENSUELo