Form V.2013 中华人民共和国签证申请表

1 Form Formulir aplikasi Visa Republik Rakyat Tiongkok Pemohon harus mengisi formulir ini dengan jujur, lengkap dan jelas. Diketik atau ditulis dalam bahasa Tiongkok atau dengan huruf besar dalam bahasa Indonesia di kolom tersedia, atau beri tanda atas sebagai pilihan. Jika pilihan-pilihan tidak sesuai, harap diisi dengan tidak . Bagian ke-1 Data pribadi Nama lengkap dalam bahasa Indonesia sesuai dengan paspor Marga/Nama keluarga /Foto Tempel 1 foto paspor terbaru yang berwarna tanpa topi(tampak seluruh wajah, menghadap ke depan, berlatar belakang polos dan terang) Nama tengah Nama depan Nama dalam bahasa Tionghua Nama lain/Nama sebelumnya Jenis kelamin L P Tanggal lahir(thn-bln-tgl) Kewarganegaraan sekarang Kewarganegaraan sebelumnya ( / ) Tempat lahir kota, propinsi, negara / Nomor kartu tanda penduduk(KTP)

2 / Jenis paspor/Dokumen perjalanan Diplomatik Dinas Umum Dokumen lainnya jelaskan Nomor paspor Tanggal pengeluaran (thn-bln-tgl) Tempat pengeluaran Tanggal berlaku habis (thn-bln-tgl) Pekerjaan sekarang (boleh dipilih lebih dari satu) Pengusaha Karyawan perusahaan Seniman/Aktor / Buruh/Petani Pelajar Awak pesawat/kereta api/kapal laut Wiraswasta Tidak bekerja Pensiunan Lainnya ( jelaskan ).

3 / Mantan/Anggota parlemen Jabatan_____ / Mantan/Pejabat pemerintah Jabatan_____ Militer Jabatan_____ Staf organisasi non pemerintah Tokoh agama Staf media Pendidikan Strata 2 ( S2) Strata 1 ( S1) Lainnya ( jelaskan ): / Kantor/Sekolah Nama Nomor telepon Alamat Kode pos 1 4 / Halaman 1 dari 4 Alamat rumah Kode pos / Nomor telepon rumah/telepon genggam Alamat e-mail Status perkawinan Menikah Lajang Lainnya ( jelaskan ): Anggota keluarga (termasuk istri/suami, anak, orangtua.)

4 Bisa tulis di kertas terpisah Nama Kewarganegaraan Pekerjaan Hubungan Orang yang dapat dihubungi dalam situasi darurat Nama Nomor telepon genggam Hubungan dengan pemohon Negara atau wilayah dimana pemohon mengajukan permohonan visa Tiongkok Bagian ke-2 Informasi perjalanan Tujuan kunjungan Tiongkok Kunjungan dinas Wisata Kunjungan non-bisnis Bisnis atau Perdagangan Bekerja sebagai ahli profesional Awak pesawat/kereta api/kapal laut Transit Diplomat, Konsul atau Staf Organisasi Internasional di Tiongkok Tinggal permanen Bekerja Anak asuhan Kunjungan jangka pendek kepada warga negara Tiongkok atau WNA yang berstatus tinggal permanen di Tiongkok 180 Reuni keluarga lebih dari 180 hari dengan warga negara Tiongkok atau WNA yang berstatus tinggal permanen di Tiongkok Kunjungan jangka pendek kepada WNA yang tinggal di Tiongkok untuk bekerja, belajar dan lainnya Kunjungan jangka panjang kepada WNA yang tinggal di Tiongkok untuk bekerja.

5 Belajar dan lainnya Belajar jangka pendek kurang dari 180 hari Belajar jangka panjang lebih dari 180 hari Melakukan peliputan berita dalam jangka pendek Wartawan asing menetap di Tiongkok Lainnya ( jelaskan ): Frekuensi masuk yang di rencana- kan 3 Satu kali kunjungan berlaku 3 bulan sejak tanggal pengeluaran visa 3-6 Dua kali kunjungan berlaku 3-6 bulan sejak tanggal pengeluaran visa 6 Beberapa kali kunjungan berlaku 6 bulan sejak tanggal pengeluaran visa 1 Beberapa kali kunjungan berlaku 1 tahun sejak tanggal pengeluaran visa Lainnya ( jelaskan): Apakah Anda memohon proses kilat ?

6 Catatan: Proses kilat perlu disetujui oleh konsul dan dikenakan biaya tambahan. Iya Tidak Tanggal masuk direncanakan untuk pertama kali (thn-bln-tgl) 2 4 / Halaman 2 dari 4 Rencana paling lama tinggal di Tiongkok Hari Rencana perjalanan di Tiongkok (menurut urutan waktu, boleh tulis di kertas terpisah) Tanggal Alamat lengkap Siapa yang akan menanggung biaya perjalanan dan biaya hidup selama Anda berada di Tiongkok ? Data pengundang di Tiongkok Nama perorangan/Instansi Alamat Nomor telepon Hubungan dengan pemohon Apakah Anda pernah memperoleh visa Tiongkok?

7 Jika pernah, sebutkan kapan (tanggal yang terakhir) dan di mana. 12 Negara atau wilayah yang pernah Anda kunjungi dalam 12 bulan terakhir Bagian ke-3 Informasi lainnya Apakah Anda pernah tinggal di Tiongkok melebihi masa berlaku visa atau Izin tinggal ? Iya Tidak Apakah permohonan visa Tiongkok pernah ditolak, atau tidak diperbolehkan masuk Tiongkok ? Iya Tidak Apakah Anda mempunyai catatan kriminal di Tiongkok atau di negara lainnya ? Iya Tidak Apakah Anda pernah mengalami salah satu penyakit di bawah ini ? Gangguan mental TBC Penyakit menular lain yang akan membahayakan kesehatan umum Iya Tidak 30 Apakah Anda mengunjungi negara atau wilayah yang terjangkit penyakit menular selama 30 hari terakhir ini ?

8 Iya Tidak Jika Anda memilih Iya untuk pertanyaan dari sampai , silakan beri penjelasan di bawah ini. 3 4 / Halaman 3 dari 4 Jika ada informasi tambahan yang ingin Anda sampaikan sehubungan dengan aplikasi visa, silakan mengisi di kolom ini atau tulis di kertas terpisah. Jika seseorang melakukan perjalanan dan menggunakan paspor yang sama dengan pemohon, silahkan tempel foto dan berikan informasi di bawah ini. Informasi pengikut 1 Orang ke-1 Tempel foto di sini 2 Orang ke-2 Tempel foto di sini 3 Orang ke-3 Tempel foto di sini Nama lengkap Jenis kelamin Tanggal lahir (thn-bln-tgl) Bagian ke-4 Pernyataan dan Tanda tangan Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan mengerti semua isi formulir ini dan saya akan menanggung semua akibat hukum atas kebenaran informasi dan dokumen yang saya lampirkan.

9 Saya mengerti bahwa jenis visa, frekuensi masuk, masa berlaku dan jangka waktu singgah akan ditetapkan oleh pejabat konsulat, segala ketidakjujuran, kesalahan dan pengisian data tidak lengkap mungkin mengakibatkan ditolaknya permohonan visa atau ditolak masuk ke wilayah Tiongkok. Saya mengerti bahwa berdasarkan undang-undang Tiongkok, ada kemungkinan pemohon ditolak masuk ke wilayah Tiongkok walaupun memiliki visa yang berlaku. Tanda tangan Pemohon: _____ Tanggal (thn-bln-tgl) : _____ 18 Catatan: Harap orangtua / wali mewakili anak dibawah 18 tahun untuk tanda tangan atas nama anak yang bersangkutan.

10 Bagian ke-5 Jika pengisian formulir dilakukan oleh orang lain, harap mengisi kolom di bawah ini Nama Hubungan dengan pemohon Alamat Nomor telepon Pernyataan Saya menyatakan bahwa saya mengisi formulir ini atas permintaan pemohon, pemohon mengerti dan menyetujui informasi yang saya berikan adalah tepat dan benar. / Tanda tangan: _____ / Tanggal (thn-bln-tgl) : _____ 4 4 / Halaman 4 dari 4