Transcription of Formulaire 1215 - Demande de paiement - Tarif …
1 Demande de paiement Tarif horaire, honoraires forfaitaires et vacationMOISJOURANN EANN EMOISJOURD BUTANT LE DIMANCHE SE TERMINANT LE SAMEDIQUAN-TI MEATTESTATION DE L TABLISSEMENTMOISANN EDAT EJOURCODE POSTAL DE D PART (LIEU DE TRAVAIL HABITUEL)CODE POSTAL D ARRIV E ( TABLISSEMENT VISIT )DATE D ARRIV EKMMONTANT R CLAM NOMBRERENSEIGNEMENTS COMPL MENTAIRESFRAIS DE D PLACEMENTHEURES DE D PLACEMENTJE CERTIFIE QUE LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SUR LA PR SENTE Demande de paiement SONT NOM EN LETTRES MOUL ESNOM EN LETTRES MOUL ESPR NOM EN LETTRES MOUL ESNOM EN LETTRES MOUL ESDISTANCE TOTALEHEURE D ARRIV EMOISJOURANN ENOMBRE DE DOCUMENTSANNEX RIODECETTE DEMANDES APPLIQUE LASEMAINENUM RO DE CONTR LE EXTERNE TABLISSEMENTNOM NUM ROPR NOMNOMNO DU PROFESSIONNELPROFESSIONNELTOTAL DES HEURES TRAVAILL ES ESMODE DE R MUN -RATIONNUIT AM ACTIVIT SR ES1215 292 18
2 PERSONNE INSCRITE AU REGISTRE DES SIGNATAIRES AUTORIS S DE LA R GIE QUI SIGNE AU NOM DE L TABLISSEMENT ATTESTE QUE LES RENSEIGNEMENTS MENTIONN S CI-DESSUS SONT DU PROFESSIONNEL OU DU MANDATAIREPLAGE HORAIRE (cocher)SOIRPM L USAGE DE LA R GIELE Formulaire DOIT COMPORTER LES DEUX SIGNATURES. LE M DECIN OU LE MANDATAIRE DOIT EN REMETTRE UNE COPIE L TABLISSEMENT ET CONSERVER L ORIGINAL PENDANT CINQ DU GROUPECODE D ACTIVIT CODE D ACTIVIT CODE D ACTIVIT MOISANN EDAT EJOUR
