Formulaire 8008 - Demande d'autorisation de …

1 Demande de poursuite du traitementCompl tez les sections 5- 6- 7 Demande de changement de traitementCompl tez les sections 4- 6- 7 Demande initialeCompl tez les sections 4- 6- 7R sultat du Folstein MMSE actuel : Justifiez si MMSE > 26 : MMSE non disponible ou impossible faire Stade actuel de la maladie Date de l valuationANN EMOISJOURType de demandeContinuez la p. 2 Assurez-vous que toutes les sections requises du Formulaire ont t d ment compl t es et que celui-ci est sign avant de le PHARMACEUTIQUETENEURPOSOLOGIE Demande D autorisation DE PAIEMENTDon p zil (AriceptMC), rivastigmine (ExelonMC) ou galantamine (g n riques) Alzheimer au stade l ger ou mod r PROVINCENOM ET PR NOMADRESSE NUM RORUECODE POSTALNUM RO DE T L PHONEIND. R BECANN E MOIS JOURDATE DE NAISSANCE si non disponible : Num ro d assurance maladie temporaire sur le carnet de r clamationOUsi enfant de moins d un an : Num ro d assurance maladie de la m re ou du p reNO D INSCRIPTION LA R GIEMUNICIPALIT PROVINCECODE POSTALNUM RO DE T L PHONERUEADRESSE NUM RO2 - PrescripteurBUREAUNOM ET PR NOMIND.

2 R DE L TABLISSEMENT OU D ASSURANCE MALADIEI I I I I I I I I I INUM RO D ASSURANCE MALADIE DE LA PERSONNE ASSUR ENUM RO DU T L COPIEURIND. R - Personne assur e3 - M dicament vis par la demande8008 235 17/10 RIVASTIGMINE GALANTAMINE DON P ZILSi la personne assur e est hospitalis e, indiquez la date pr vue de son cong .ANN E MOIS JOURDUR E PR VUE DU TRAITEMENTAUDUANN E MOIS JOUR IND TERMIN EOUANN E MOIS JOUR Maladie d Alzheimer D mence mixte Autre. Pr cisez : DiagnosticAdministration du m dicament demand En monoth rapie En association avec la m mantine pendant un mois au maximum En association avec la m mantine pendant plus d un mois4 - Renseignements cliniques - Demande initiale ou changement de traitement L GER MOD R S V RERetourner le pr sent Formulaire par t l copieur Qu bec : 418 646-5653ailleurs au Qu bec, sans frais : 1 866 312-3858 par courrier.

3 R gie de l assurance maladie du Qu becExpertise professionnelle (pharmacieCase postale 6600Qu bec (Qu bec) G1K 7T3 ANN EMOISJOURDate de l valuation valuation de la r ponse au traitement au niveau des cinq domaines MMSE non disponible ou impossible faire Stade actuel de la maladie Justifiez si MMSE actuel < 10, si la diminution du score au MMSE est de plus de 3 points par p riode de 6 mois ou si MMSE non disponible ou impossible faire :R sultat du Folstein MMSE actuel : Fonctionnement intellectuel, y compris la m moire Humeur Comportement AVD et AVQ Interaction socialeSTABILISATIONDOMAINESD T RIORATIONAM LIORATION MMSE pr c dent : ANN EMOISJOURDate de l valuation Fonctionnement intellectuel, y compris la m moire Humeur Comportement AVD et AVQ Interaction socialeDOMAINESINTACTDon p zil (AriceptMC), rivastigmine (ExelonMC) ou galantamine (g n riques) Alzheimer au stade l ger ou mod r (suite)Num ro d assurance maladie de la personne assur eI I I I I I I I I I I2 / 2 Renseignements requis aux fins de tra abilit.)

4 Num ro d inscription du prescripteur la R gie4 - Renseignements cliniques - Demande initiale ou changement de traitement (suite)Degr d atteinte dans cinq domaines5 - Renseignements cliniques - Poursuite du traitement L GER MOD R S V REL GERMOD R S V RE6 - Renseignements compl mentaires (facultatifs)8008 235 17/10Le pr sent Formulaire respecte la libert du m decin de prescrire le m dicament vis par la Demande ainsi que celle du pharmacien d ex cuter l ordonnance, et ne vise que l obtention de renseignements relatifs aux indications reconnues pour le - SignatureJe certifie que les renseignements fournis dans cette Demande sont ANN E MOIS JOUR6 - Signature du prescripteur autoris 4 - SignatureJe certifie que les renseignements fournis dans cette Demande sont ANN E MOIS JOUR7 - Signature du prescripteur autoris Assurez-vous que toutes les sections requises du Formulaire ont t d ment compl t es et que celui-ci est sign avant de le retourner.