FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET CONDITIONS …

1 Version mars 2016 Page 1 FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ET CONDITIONS D UTILISATION PAR LES R SIDENTS DE LA R BUPLIQUE D HA TI DES SERVICES DE CSC Consular Services Inc ( CSC Ha ti ) 1. Le service de CSC Ha ti CSC Ha ti g re un Centre de r ception des demandes de visa (CRDV) Port-au-Prince, en Ha ti, afin de fournir un service con u pour am liorer le service aux r sidents d Ha ti, ainsi que pour les r sidents, ressortissants ou personnes l galement admis d'autres pays ou territoires qui sont servis par l Ambassade du Canada en Ha ti. CSC Ha ti est un fournisseur de services qui ex cute pour les clients certaines fonctions relatives aux demandes de visa de r sident temporaire, de permis de s jour temporaire et aux demandes de documents de voyage. L utilisation des services de CSC Ha ti est facultative. Il est aussi possible d obtenir les services directement l Ambassade du Canada en Ha ti.

2 Les frais exig s par CSC Ha ti pour ses services ont t approuv s par le gouvernement du Canada. 2. Responsabilit CSC Ha ti n est pas un agent du gouvernement du Canada. Il s agit d une organisation enti rement ind pendante qui op re conform ment aux lois d Ha ti, et est uniquement responsable de la prestation de ses services. Le gouvernement du Canada n acceptera aucune responsabilit l gard des pertes, dommages ou r clamations de tout genre, y compris, mais sans s y limiter, un manquement l obligation de confidentialit des renseignements personnels d coulant de la prestation des services offerts par CSC Ha ti. Le gouvernement du Canada n est pas responsable de la conservation en lieu s r et du respect de la confidentialit des documents ou renseignements fournis CSC Ha ti par un client ou quiconque pendant que ces documents ou renseignements sont en la possession ou sous le contr le de CSC Ha ti, ou pendant leur transfert ou transmission vers le Canada ou en provenance du Canada.

3 3. Langue de communication CSC Ha ti offre des services en fran ais, cr ole et en anglais dans son bureau en Ha ti. 4. Protection des renseignements personnels Afin d tre un fournisseur de services approuv par le gouvernement du Canada, CSC Ha ti s est engag respecter les principes de confidentialit et de protection des renseignements personnels adopt s par diverses lois du Canada. Le bureau de CSC Ha ti en Ha ti fournit sur demande une copie de ces principes. 5. CONSENTEMENT L utilisateur des services de CSC Ha ti comprend et accepte les points d cris ci-dessus et consent comme suit : J ai lu int gralement le pr sent document. Je confirme que je comprends que je ne suis pas tenu d utiliser les services de CSC Ha ti. Version mars 2016 Page 2 Je comprends que l utilisation des services de CSC Ha ti vise m aider pr senter ma demande de visa de r sident temporaire, de permis ou de titre de voyage et qu elle est assujettie aux CONDITIONS num r es dans le pr sent document.

4 Je consens ce que CSC Ha ti obtienne de ma part des documents et des renseignements personnels qui seront utilis s pour pr senter ma demande de visa de r sident temporaire, de permis de s jour temporaire ou de documents de voyage. Les documents sont mon FORMULAIRE de demande, les documents justificatifs et tout autre document exig par l Ambassade du Canada en Ha ti, ainsi que mes renseignements personnels qui sont ceux requis par CSC Ha ti pour ses dossiers, incluant mon nom, mes coordonn es, la nature de la demande ou du service demand et autres renseignements, au besoin. Ces documents et renseignements peuvent tre transmis entre les CRDV de CSC Ha ti, ainsi qu avec l Ambassade du Canada ou le gouvernement du Canada, au besoin, dans le cadre du service. Je comprends que CSC Ha ti utilisera mes renseignements personnels uniquement dans le cadre des services relatifs ma demande de visa, de permis ou de document de voyage, moins que je n accorde un CONSENTEMENT additionnel par crit.

5 J autorise CSC Ha ti communiquer mes renseignements personnels l Ambassade du Canada en Ha ti et au gouvernement du Canada en vue de l obtention de mon visa, permis ou document de voyage et des services connexes. NOM (en lettres moul es) :_____ ADRESSE : _____ SIGNATURE : _____ DATE : _____ Sign : _____ (ville, pays) D claration signer SEULEMENT par les clients qui ont t aid s par le personnel de CSC pour remplir le FORMULAIRE lectronique de demande J ai obtenu de l aide du personnel de CSC pour la saisie des renseignements sur mon FORMULAIRE . J ai fourni tous les renseignements et toutes les r ponses n cessaires pour la demande. J ai lu le FORMULAIRE de demande rempli et imprim , et je d clare que les renseignements inscrits sont v ridiques et que les documents que je fournis avec ma demande sont authentiques et n ont t modifi s d aucune fa on.

6 Nom : _____ Signature : _____ Date : _____ Version mars 2016 Page 3 Le CONSENTEMENT la collecte indirecte de documents (doit tre rempli que si vous utilisez un repr sentant ou un agent de voyage) Je donne mon CONSENTEMENT CSC Ha ti pour livrer mes documents, mes renseignements personnels : (Nom de l Agent de Voyage et de l'employ autoris ou un autre repr sentant autoris ) Nom: _____ Lien avec le Demandeur: _____ Signature du Demandeur: _____ Date: _____ D CHARGE POUR LES DEMANDES INCOMPL TES Je confirme que le Centre de r ception des demandes de visas m'a inform des pi ces justificatives qui doivent tre soumis ma demande. Je confirme que j ai d cid de proc der ma demande sans soumettre tous les documents requis sur la liste contr le de document. J affirme comprendre que la d cision de ne pas fournir ces documents pourrait engendrer un d lai suppl mentaire ou entrainer le refus de ma demande de visa, permis ou titre voyage.

7 Nom: _____ Signature: _____ Date: _____ Version mars 2016 Page 4 D claration signer SEULEMENT par les clients qui ont t aid s par le personnel de CSC pour remplir le FORMULAIRE AVE J ai obtenu de l aide du personnel de CSC pour la saisie des renseignements sur mon FORMULAIRE . J ai fourni tous les renseignements et toutes les r ponses n cessaires pour la demande. J ai lu le FORMULAIRE de demande rempli et(au cas ou le FORMULAIRE est sous la forme papier) imprim , et je d clare que les renseignements inscrits sont v ridiques et que les documents que je fournis avec ma demande sont authentiques et n ont t modifi s d aucune fa on. Nom : _____ Signature : _____ Date : _____