Formulaire de demande de Chèques-Vacances

1 Formulaire de demande de Ch ques - vacances retourner d ment affranchi en fonction de son poids sans agrafe ni trombone : CNT CHEQUES- vacances DEMANDETSA 4910176934 ROUEN Cedex 9 J accepte les conditions g n rales et d attribution pr cis es au : Mon minist re d appartenance : Actif Retrait Code minist re(pour les agents en activit uniquement ; voir votre fiche de paye)Minist re d appartenance (pour les retrait s : le dernier minist re d appartenance) : ..Zone g ographique (d affectation) : d partement Mon plan d pargne Ch ques -VacancesRevenu fiscal de r f rence (RFR) situ ligne 25 de l avis d imp t de l ann e n-2 Nombre actuel de part(s) fiscale(s) : ,Montant de l pargne mensuelle souhait e (cf.)

2 Tableau n 2 ou tableau n 2 bis du document d information) : , Dur e du plan d pargne (de 4 12 mois) : moisMontant total de mon pargne : , Montant total de la bonification de l tat : , Valeur totale en Ch ques - vacances : Je souhaite que mon carnet de Ch ques - vacances comprenne : Nbre de coupures de 10 Nbre de coupures de 20 Nbre de coupures de 25 Nbre de coupures de 50 signature du demandeur Madame Monsieur Nom d usage : Nom de famille : Pr nom : Date de naissance :D partement de naissance :T l phone : Courriel : @ Adresse personnelle.

3 Adresse de livraison des Ch ques - vacances (en France) : ..Code Postal :Ville : Document remplir en majuscules (si diff rent du nom d usage)*(*): Le nom de famille correspond au nom de libreVeuf / veuveDivorc (e)Pacs (e)Mari (e)Situation familiale : C libataireen situation de handicap :Cat gorie : A B C Assistant d ducation Militaire Contractuel Autres une copie de toutes les pages de l avis d imp t sur les revenus de l ann e n-2 (pour une demande en 2020, avis d imp t re u en 2019 sur les revenus de 2018).

4 Un mandat de pr l vement SEPA dat et sign .un relev d identit bancaire (RIB) mon nom (ou compte-joint).pour les agents en activit : copie de ma fiche de paye de moins de 3 mois (code minist re lisible ; d faut votre demande sera consid r e incompl te).pour les retrait s : copie de mon titre de pension (le bulletin de pension mensuel ne fait pas foi).pour les personnes en situation de handicap, fournir une attestation du service RH attestant du handicaples justificatifs ventuels en cas de diff rence entre les parts fiscales et/ou le RFR indiqu s sur mon avis d imp t et ceux d clar s ci-dessus (acte de naissance, jugement de divorce, certificat de d c ) une copie de votre carte nationale d'identit (recto avec la photo et verso avec la date de validit )

5 Ou du passeport en cours de validit En signant ce Formulaire je consens ce que les informations recueillies soient utilis es, exploit es et trait es pour permettre l attribution de la prestation Ch ques - vacances . Ces donn es sont destin es la Direction G n rale de de l Administation et de la Fonction Publique et ses sous-traitants. Je disposed un droit d'acc s, de rectification et de suppression de mes donn es personnelles conform ment aux dispositions l gales et r glementaires du 25 mai dossier J'atteste l'exactitude des informations communiqu es et je joins les pi ces justificatives suivantes :( d faut votre demande sera consid r e incompl te).

6 Mon tat civil pour les agents en activit Pour commander desCh ques - vacances Connectnous vous invitons vous inscrire en ligne.(mod le disponible sur ).t l chargeable sur le site Rappel des r gles d attribution et des conditions g n rales li es aux Ch ques -VacancesL ANCV met votre disposition un espace s curis d di aux b n ficiaires de Ch ques - vacances , sur son site rubrique particuliers. I PRINCIPES GENERAUXLa prestation Ch que- vacances s inscrit dans le cadre de l action sociale au b n fice des agents de l tat, pr vue par l article 9 de la loi du 13 juillet 1983 et le d cret du 6 janvier 2006.

7 Elle repose sur une pargne de l agent abond e d une participation de l employeur. Les conditions d attribution de la prestation Ch que- vacances sont d finies par la circulaire du 28 mai 2015 (NOR : RDFF1427527C).II CONDITIONS D OUVERTURE1 Conditions de ressourcesLe b n fice du Ch que- vacances est soumis condition de ressources (niveau du revenu fiscal de r f rence-RFR du foyer fiscal auquel appartient le demandeur, pour l ann e n-2 pour une demande effectu e en ann e n), qui varie selon la composition dudit foyer fiscal (nombre de parts fiscales appr ci la date de la demande ).Si le demandeur pr sente trois avis d imp t ou de non-imposition au titre de l ann e n-2 du fait de son mariage ou de la conclusion d un pacte civil de solidarit , son revenu fiscal r sultera de l addition des RFR port s sur les trois avis d imp t sur les le demandeur vit en concubinage avec une autre personne, il est proc d l addition de leurs deux revenus fiscaux de r f rence, sur la base de leurs deux avis d imp t ou de le demandeur a connu, entre l ann e n-2 et le moment o il fait sa demande , une modification substantielle de sa situation familiale, telle qu un divorce.

8 Une rupture en cas de pacte civil de solidarit , une s paration ou le d c s de son conjoint, il sera proc d la reconstitution de son revenu fiscal de r f rence sur la base de sa nouvelle situation familiale. Les revenus pris en compte ce titre seront ceux effectivement per us par le demandeur en ann e le demandeur tait, au cours de l ann e n-2, rattach au foyer fiscal de ses parents, un revenu fiscal de r f rence est reconstitu , en prenant en compte les revenus d clar s en son nom sur la d claration de revenus de ses parents. Il est, pour ce faire et le cas ch ant, appliqu ces revenus le ou les abattements pr vus par la r glementation fiscale en Conditions relatives la bonification de l pargne- Le taux de la bonification vers e par l tat est modul en fonction du revenu fiscal de r f rence n-2 et du nombre de parts de son foyer fiscal en ann e L pargne mensuelle du b n ficiaire du Ch que- vacances doit tre comprise, pendant une dur e comprise entre quatre et douze mois.

9 Entre 2 % et 20 % du SMIC modalit s d application du dispositif mentionn aux deux alin as pr c dents figurent dans les deux tableaux n 1 et 2 du document d Les agents en situation de handicap, en activit , remplissant les conditions d attribution de la prestation, b n ficient d une majoration, hauteur de 30 %, de la participation vers e par l modalit s de ce dispositif figurent dans les tableaux n 1 et 2 bis du document d GESTION DE VOTRE DOSSIER1 Constitution des dossiersIl ne peut tre constitu qu un seul dossier par ann e civile, la date du 1er pr l vement tant la date de r f agent remplissant les conditions d attribution de la prestation Ch que- vacances d pose sa demande l adresse indiqu e dans le Formulaire de demande de l agent doit obligatoirement comprendre les pi ces suivantes :- un Formulaire de demande , comprenant un mandat de pr l vement SEPA, d ment compl t ;- la ou les copies du ou des avis d imp t sur les revenus ou de non-imposition aff rents l ann e n-2 selon la situation matrimoniale du demandeur.

10 Si l agent tait, au cours de l ann e n-2, rattach au foyer fiscal de ses parents, il fournira l appui de sa demande une copie de la d claration de revenus de ses parents ;- une copie d une fiche de paye du demandeur, ant rieure de moins de trois mois la date de la demande ou une copie du titre de pension pour les retrait s ;- une copie recto/verso de la carte d'identit du demandeur ou copie du passeport, en cours de validit lors de l'ouverture du plan d' pargne;- un relev d identit bancaire au nom du pour les agents en situation de handicap, une attestation du service des ressources humaines dont ils rel vent justifiant de leur Traitement des demandesApr s instruction, le demandeur est inform de la suite donn e son toute la dur e de l pargne, les pr l vements sur le compte bancaire ou postal du b n ficiaire sont effectu s le 1er jour ouvr de chaque mois.