Formulaire de demande de Chèques-Vacances

1 Formulaire de demande de Ch ques - vacances retourner d ment affranchi en fonction de son poids sans agrafe ni trombone : CNT CHEQUES- vacances DEMANDETSA 4910176934 ROUEN Cedex 9 J accepte les conditions g n rales et d attribution pr cis es au : Mon minist re d appartenance : Actif Retrait Code minist re( pour les agents en activit uniquement ; voir votre fiche de paye)Minist re d appartenance ( pour les retrait s : le dernier minist re d appartenance) : ..Zone g ographique (d affectation) : d partement Mon plan d pargne Ch ques -VacancesRevenu fiscal de r f rence (RFR) situ ligne 25 de l avis d imp t de l ann e n-2 Nombre actuel de part(s) fiscale(s) : ,Montant de l pargne mensuelle souhait e (cf. tableau n 2 ou tableau n 2 bis du document d information) : , Dur e du plan d pargne (de 4 12 mois) : moisMontant total de mon pargne : , Montant total de la bonification de l tat : , Valeur totale en Ch ques - vacances : Je souhaite que mon carnet de Ch ques - vacances comprenne : Nbre de coupures de 10 Nbre de coupures de 20 Nbre de coupures de 25 Nbre de coupures de 50 signature du demandeur Madame Monsieur Nom d usage : Nom de famille : Pr nom : Date de naissance :D partement de naissance :T l phone : Courriel : @ Adresse personnelle.

2 Adresse de livraison des Ch ques - vacances (en France) : ..Code Postal :Ville : Document remplir en majuscules (si diff rent du nom d usage)*(*): Le nom de famille correspond au nom de libreVeuf / veuveDivorc (e)Pacs (e)Mari (e)Situation familiale : C libataireen situation de handicap :Cat gorie : A B C Assistant d ducation Militaire Contractuel Autres une copie de toutes les pages de l avis d imp t sur les revenus de l ann e n-2 ( pour une demande en 2020, avis d imp t re u en 2019 sur les revenus de 2018).un mandat de pr l vement SEPA dat et sign .un relev d identit bancaire (RIB) mon nom (ou compte-joint). pour les agents en activit : copie de ma fiche de paye de moins de 3 mois (code minist re lisible ; d faut votre demande sera consid r e incompl te). pour les retrait s : copie de mon titre de pension (le bulletin de pension mensuel ne fait pas foi).

3 pour les personnes en situation de handicap, fournir une attestation du service RH attestant du handicaples justificatifs ventuels en cas de diff rence entre les parts fiscales et/ou le RFR indiqu s sur mon avis d imp t et ceux d clar s ci-dessus (acte de naissance, jugement de divorce, certificat de d c ) une copie de votre carte nationale d'identit (recto avec la photo et verso avec la date de validit ) ou du passeport en cours de validit En signant ce Formulaire je consens ce que les informations recueillies soient utilis es, exploit es et trait es pour permettre l attribution de la prestation Ch ques - vacances . Ces donn es sont destin es la Direction G n rale de de l Administation et de la Fonction Publique et ses sous-traitants. Je disposed un droit d'acc s, de rectification et de suppression de mes donn es personnelles conform ment aux dispositions l gales et r glementaires du 25 mai dossier J'atteste l'exactitude des informations communiqu es et je joins les pi ces justificatives suivantes :( d faut votre demande sera consid r e incompl te).

4 Mon tat civil pour les agents en activit pour commander desCh ques - vacances Connectnous vous invitons vous inscrire en ligne.(mod le disponible sur ).t l chargeable sur le site Rappel des r gles d attribution et des conditions g n rales li es aux Ch ques -VacancesL ANCV met votre disposition un espace s curis d di aux b n ficiaires de Ch ques - vacances , sur son site rubrique particuliers. I PRINCIPES GENERAUXLa prestation Ch que- vacances s inscrit dans le cadre de l action sociale au b n fice des agents de l tat, pr vue par l article 9 de la loi du 13 juillet 1983 et le d cret du 6 janvier 2006.

5 Elle repose sur une pargne de l agent abond e d une participation de l employeur. Les conditions d attribution de la prestation Ch que- vacances sont d finies par la circulaire du 28 mai 2015 (NOR : RDFF1427527C).II CONDITIONS D OUVERTURE1 Conditions de ressourcesLe b n fice du Ch que- vacances est soumis condition de ressources (niveau du revenu fiscal de r f rence-RFR du foyer fiscal auquel appartient le demandeur, pour l ann e n-2 pour une demande effectu e en ann e n), qui varie selon la composition dudit foyer fiscal (nombre de parts fiscales appr ci la date de la demande ).Si le demandeur pr sente trois avis d imp t ou de non-imposition au titre de l ann e n-2 du fait de son mariage ou de la conclusion d un pacte civil de solidarit , son revenu fiscal r sultera de l addition des RFR port s sur les trois avis d imp t sur les le demandeur vit en concubinage avec une autre personne, il est proc d l addition de leurs deux revenus fiscaux de r f rence, sur la base de leurs deux avis d imp t ou de le demandeur a connu, entre l ann e n-2 et le moment o il fait sa demande , une modification substantielle de sa situation familiale, telle qu un divorce, une rupture en cas de pacte civil de solidarit , une s paration ou le d c s de son conjoint, il sera proc d la reconstitution de son revenu fiscal de r f rence sur la base de sa nouvelle situation familiale.

6 Les revenus pris en compte ce titre seront ceux effectivement per us par le demandeur en ann e le demandeur tait, au cours de l ann e n-2, rattach au foyer fiscal de ses parents, un revenu fiscal de r f rence est reconstitu , en prenant en compte les revenus d clar s en son nom sur la d claration de revenus de ses parents. Il est, pour ce faire et le cas ch ant, appliqu ces revenus le ou les abattements pr vus par la r glementation fiscale en Conditions relatives la bonification de l pargne- Le taux de la bonification vers e par l tat est modul en fonction du revenu fiscal de r f rence n-2 et du nombre de parts de son foyer fiscal en ann e L pargne mensuelle du b n ficiaire du Ch que- vacances doit tre comprise, pendant une dur e comprise entre quatre et douze mois, entre 2 % et 20 % du SMIC modalit s d application du dispositif mentionn aux deux alin as pr c dents figurent dans les deux tableaux n 1 et 2 du document d Les agents en situation de handicap, en activit , remplissant les conditions d attribution de la prestation, b n ficient d une majoration, hauteur de 30 %.

7 De la participation vers e par l modalit s de ce dispositif figurent dans les tableaux n 1 et 2 bis du document d GESTION DE VOTRE DOSSIER1 Constitution des dossiersIl ne peut tre constitu qu un seul dossier par ann e civile, la date du 1er pr l vement tant la date de r f agent remplissant les conditions d attribution de la prestation Ch que- vacances d pose sa demande l adresse indiqu e dans le Formulaire de demande de l agent doit obligatoirement comprendre les pi ces suivantes :- un Formulaire de demande , comprenant un mandat de pr l vement SEPA, d ment compl t ;- la ou les copies du ou des avis d imp t sur les revenus ou de non-imposition aff rents l ann e n-2 selon la situation matrimoniale du demandeur. Si l agent tait, au cours de l ann e n-2, rattach au foyer fiscal de ses parents, il fournira l appui de sa demande une copie de la d claration de revenus de ses parents ;- une copie d une fiche de paye du demandeur, ant rieure de moins de trois mois la date de la demande ou une copie du titre de pension pour les retrait s ;- une copie recto/verso de la carte d'identit du demandeur ou copie du passeport, en cours de validit lors de l'ouverture du plan d' pargne;- un relev d identit bancaire au nom du pour les agents en situation de handicap, une attestation du service des ressources humaines dont ils rel vent justifiant de leur Traitement des demandesApr s instruction, le demandeur est inform de la suite donn e son toute la dur e de l pargne, les pr l vements sur le compte bancaire ou postal du b n ficiaire sont effectu s le 1er jour ouvr de chaque mois.

8 Afin d viter tout incident, il est conseill , dans la mesure du possible, de ne pas changer de compte bancaire en cours d pargne Ch que- vacances . Le premier pr l vement intervient dans un d lai de 6 semaines r ception du dossier complet, le premier jour ouvr de chaque Remboursement des sommes vers es pour l acquisition des Ch ques -VacancesLe b n ficiaire peut, sur demande motiv e, obtenir l annulation de son plan d pargne. Il obtient alors le remboursement, sous forme mon taire, de son pargne pr le b n ficiaire justifie qu il ne peut plus supporter les pr l vements par suite d un v nement inopin , g n rateur de difficult s importantes(maladie grave, v nements ), il conserve la possibilit de recevoir des Ch ques - vacances ( pargne et bonification) au prorata de l pargne constitu e ou peut demander le remboursement de la contre-valeur mon taire que repr sente l pargne pr alablement constitu Gestion des impay sEn cas d chec de pr l vement sur le compte bancaire du b n ficiaire, et faute de r gularisation dans un d lai d un mois apr s notification de l incident selon les modalit s de r gularisation propos es, il est mis fin son plan d pargne.

9 Le b n ficiaire obtient alors le remboursement, sous forme mon taire, de l pargne constitu Remise des Ch ques -VacancesLe b n ficiaire recevra les Ch ques - vacances par courrier recommand (un ou plusieurs courriers recommand s) avec avis de r ception directement son domicile dans un d lai de 6 semaines compter du dernier pr l vement de l cas de non r ception dans les d lais, le b n ficiaire doit le signaler par crit. Il est n cessaire que le b n ficiaire communique tout changement de coordonn es (nom et/ou adresse) une semaine avant le dernier pr l vement pour permettre la prise en compte de ces s leur r ception, les Ch ques - vacances sont sous son enti re responsabilit et il n est pas possible de faire opposition leur utilisation. Les conditions de validit et d change des Ch ques - vacances , remis aux agents dans le cadre de la prestation interminist rielle d action sociale, sont d finies l article L.

10 411-12 du code du Ch ques - vacances sont valables deux ann es civiles apr s l ann e d mission. Ils sont utilisables par le titulaire, son conjoint, ses enfants et ascendants charge pour payer des d penses de transport, d h bergement et de loisirs aupr s des 200 000 prestataires de services conventionn spar l Agence Nationale pour les Ch ques - vacances . Les Ch ques - vacances non utilis s au cours de leur p riode de validit pourront tre chang s, dans les trois mois suivant le terme de cette p riode contre des Ch ques - vacances d un m me - INFORMATIONS RELATIVES AUX DONNEES PERSONNELLESLes informations recueillies font l objet d un traitement informatique destin l attribution de la prestation Ch que- vacances . Ces donn es sont destin es la Direction G n rale de l Administration et de la Fonction Publique et ses sous-traitants. Conform ment la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978, vous b n ficiez d un droit d acc s, de rectification et de suppression de vos donn es personnelles.