FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONFIRMATION A …

1 Signature du propri taire :Je soussign (e) : M., Mme, Mlle (1) certifie tre le propri taire du chien ci-dessous identifi et DEMANDE qu il subisse l examen en vue de sa AU VERSOFORMULAIRE DE DEMANDE DE CONFIRMATION CERTIFICAT ( tablir par l expert de la )certifie avoir examin le chien ci-dessus identifi , et le d clare :En cas d INAPTITUDE ou d'AJOURNEMENT, motif ( reporter sur le Certificat de Naissance)A PRESENTER avec le CERTIFICAT DE NAISSANCE et la CARTE D IDENTIFICATIONS ignature de l expert :(1) Rayer les mentions inutiles (2) Pour les races qui l exigent (3) OUI / NON pour l am lioration des races de chiens en France155 avenue Jean Jaur sF - 93535 AUBERVILLIERS CedexT l: +33 (0)1 49 37 55 77 REMPLIR (en lettres capitales) par le PROPRI TAIRE DU CHIEN du CHIENCOULEUR de ROBETRANSPONDEURou TATOUAGEPR : d lai moyen de traitement, 6 semaines N de LOF (*).

2 (* LIVRE DES ORIGINES FRAN AIS ) Je soussign (e), expert de la l phone l phone de NAISSANCEM leFemelleNATURE DU POIL//../../..Le(D cret n 74-195 du 26 f vrier 1974)Lieu de l .AJOURN INAPTE * Le club fran ais du chien de raceTaille(2)..,.cmPoids(2)..,.kgTour de poitrine(2)..cmCoup de feu(2) (3).. DEMANDE D EXAMEN DE CONFIRMATIONPour l examen de la CONFIRMATION , les formalit s effectuer sont les suivantes : INSTRUCTIONS A SUIVRE ATTENTIVEMENT1 - Inscription au titre de la descendance .. Pour les chiens titulaires d un CERTIFICAT D INSCRIPTION PROVISOIRE 25 2 - Inscription titre initial (pour les chiens sans origine connue) Races du groupe 6 .. (Sauf Basset Hound, Dalmatien, chien de Rhod sie cr te dorsale, chien de rouge du Hanovre et de Bavi re, chiens courants d Europe de l Est).25 Races faible effectif .. (Barbet, Cursinu, Epagneul de Pont Audemer, Epagneul de St Usuge).

3 25 Autres races ..60 3 - Inscription au titre de l importation .. Pour les chiens en provenance de l tranger et titulaires d un p digree du pays d origine reconnu par la F D RATION CYNOLOGIQUE 4 - Inscription au Livre d Attente .. Pour les chiens sans origine connue avec d livrance d un certificat au titre de l apparence (races dont le Livre des Origines Fran ais est ferm ) 25 - Remplir tr s soigneusement et signer, sans omettre d'indiquer le num ro d'identification par tatouage ou par transpondeur (puce), le pr sent imprim ( FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONFIRMATION ) - Pr senter l'animal un expert de la , lors d'une exposition ou d une s ance de CONFIRMATION , avec le pr sent imprim , le CERTIFICAT DE NAISSANCE et la CARTE D IDENTIFICATION .Lorsque l'expert a mis un avis d'aptitude la CONFIRMATION du chien, transmettre la Soci t Centrale Canine : - le pr sent imprim ( FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONFIRMATION ) - l original du CERTIFICAT DE NAISSANCE - le montant des droits d inscription (voir NOTA ci-dessous) (ne pas envoyer d esp ces).

4 Le PEDIGREE de votre chien vous sera adress , par courrier simple, dans un d lai moyen de 6 semaines compter de la r ception par la Soci t Centrale Canine des l ments mentionn s ci-dessus. Dans le cas d une inscription au titre de l'importation, il vous sera retourn par courrier recommand selon les m mes - FORMALIT S A EFFECTUER PAR LE PROPRI TAIRE :- En cas d APTITUDE, l expert remplira et signera le pr sent FORMULAIRE , reportera ces indications dans la case r serv e cet effet sur le CERTIFICAT DE NAISSANCE et remettra les 2 documents au propri En cas d INAPTITUDE ou d'AJOURNEMENT, l expert conservera ce FORMULAIRE et le retournera la Soci t Centrale Canine apr s l avoir sign et mentionn les motifs de la NON CONFIRMATION .B - FORMALIT S A EFFECTUER PAR L EXPERT :NOTANOTA LE MONTANT DES DROITS D INSCRIPTION (au 24/04/2012)et d tablissement ou de transformation du pedigree est le suivant.