Formulaire de demande de permis de visite

1 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires de ce Formulaire . demande de permis de visite (Articles D64, D65, D255 D258 et D403 et suivants du code de proc dure p nale) 1 VOTRE IDENTITE Votre nom de famille : Votre nom d usage (exemple : nom d pouse) : Vos pr noms : Votre adresse : tage - escalier - appartement Immeuble - b timent - r sidence N Extension Type de voie Nom de la voie Lieu-dit ou bo te postale Code postal Localit Votre num ro de t l phone : - - - - 2 IDENTITE DE LA PERSONNE INCARCEREE Nom : Nom de jeune fille : Pr nom.

2 3 LIEN AVEC LA PERSONNE INCARCEREE 4 DATE ET SIGNATURE Par votre signature vous attestez de la v racit des renseignements contenus ci-dessus. DATE : / / Signature : N 13960*01 La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des organismes destinataires de ce Formulaire . Justificatifs fournir : - 2 photos d identit de moins de trois mois - photocopie du livret de famille la page vous concernant et la page concernant la personne incarc r e pour la proche famille - photocopie recto - verso d une pi ce d identit en cours de validit - une enveloppe affranchie au tarif en vigueur avec vos noms et adresse. Important Si la personne que vous venez voir n est pas condamn e, adressez votre demande la juridiction comp tente.

3 Si la personne est condamn e, adressez votre demande au directeur de la prison (en cas de doute vous pouvez demander conseil aupr s du SPIP de la prison o se trouve la personne que vous souhaitez visiter). V rifiez que toutes les pi ces justificatives de votre demande soient jointes, sinon votre demande sera rejet e.