Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH - …

1 Formulaire de demande(s) aupr s de la MDPHN 13788*01 Tampon dateur de la MDPHE space r serv P 1110601 G DMDPHR initialiserImprimerPour remplir ce Formulaire correctement, vous devez disposer du logiciel Adobe Reader 9 ou sup - Identification de l enfant ou de l adulte concern par la demandeNom de naissance :Nom d pouse ou nom d usage :Pr nom(s) :Sexe :MasculinF mininNationalit :Fran aise EEE ou Suisse AutreLieu de naissance :Code postal :Commune :Pays :FRANCEN de s curit sociale ou NIR :Nom de l organisme de s curit sociale : Si vous avez d j un n de dossier MDPH, pr cisez :Le n : Dans quel d partement ?Date de naissance :Si vous r sidiez l tranger, pr cisez votre date d entr e en France :A2 - Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concern par la demandeN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentT l phone :Fax :Adresse lectronique :Si vous avez lu domicile aupr s d un organisme (association, centre d h bergement ou d action sociale), pr cisez lequel :A3 - Autorit parentale ou d l gation d autorit parentale (pour les mineurs)M reP reLes deuxAutreM reP reNom :Pr nom (s) :N et rue :Compl ment d'adresse : Code postal : Commune : N Nom de la voieCode postalLocalit Localit Code postalN Nom de la voieT l phone :Fax :Adresse lectronique :Pr cisez qui d tient l autorit parentale :Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom :Nom.

2 Si autre, pr cisez les coordonn es de la personne ou organisme :N Type de voieNom de la voieCompl mentExtensionCode postalLocalit T l phone :Fax :Adresse lectronique :A4 - Repr sentant l gal (pour les adultes - le cas ch ant)TutelleCuratelle simpleCuratelle renforc eAutreNom de la personne ou organisme :Compl mentN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit T l phone :Fax :Adresse lectronique :A5 - Identification de l organisme payeur de prestations familialesPr cisez le num ro d allocataire :CAFMSAA utreCompl mentN ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Pr nom (s) de l'allocataire :Nom de l allocataire :Nom de l organisme :Adresse de l organisme :A6 - Situation familiale de l adulte concern ou ayant la charge de l enfantVous tes :C libataireMari (e)En couple sans tre mari (e) S par (e), divorc (e), veuf(ve)Si vous tes en couple, pr cisez l identit de votre conjoint(e) :Nombre d'enfants charge :Pr nom (s) :Nom de naissance :Date de naissance :Depuis le :A7 - Situation professionnelle de l adulte concern ou ayant la charge de l enfantType de contrat :CDICDDA pprentissageCDICDDA pprentissageVousVotre conjointDate de d but du contrat :Date de fin du contrat :en milieu prot g ESAT depuis le : Salari (e) y compris apprentissage depuis le :Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :Le stage est-il r mun r ?

3 OuiNonOuiNonNom de votre employeur :ou organisme de formationAdresse de votre employeur : N et Rue :N Nom de la voieCompl mentCode postalLocalit T l phone de votre employeur :ou organisme de formation Compl ment d'adresse : Code postal : Commune :N Nom de la voieCompl mentCode postalLocalit Non salari (e) depuis le :y compris exploitant agricole, prof. Lib ralePr cisez quel r gime vous cotisez :Recevez-vous l Allocation Solidarit Sp cifique :OuiNonOuiNonRecevez-vous l Allocation suppl mentaire Personne Ag e ?OuiNonOuiNonAvez-vous demand une pension de retraite ?Cat gorie de la pension d invalidit :Rente accident du travail :Recevez-vous l Allocation suppl mentaire d Invalidit :OuiNonOuiNon123123 OuiNonOuiNonOuiNonOuiNon(Arr t maladie, maternit , tudiant, b n ficiaire RMI, AAH.)

4 Pr cisez :Votre conjointVous Stagiaire de la formation professionnelle depuis le : Retrait (e) depuis le : Inscrit(e) comme demandeur d emploi depuis le : Indemnis (e) depuis le : B n ficiaire d'une pension depuis le : Autre :A8 - Autre situation de la personne concern eVous tes h berg (e) ou accueilli(e) en tablissement m dico-socialVous tes hospitalis (e)Autres cas, pr cisez : Nom de l' tablissement :Adresse de l tablissement :N ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentA9 - Logement de la personne concern e ou de la personne ayant l enfant chargeLocataire, sous-locataire ou co-locatairePropri taire ou acc dant la propri t H berg (e) chez un particulier (famille, )Autres cas, pr cisez : Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :B - Expression des attentes et besoins de la personne concern e - (Projet de vie) Ce paragraphe Projet de vie vous invite vous exprimer librement sur vos attentes et vos besoins en relation avec votre situation.

5 Il est facultatif et vous pourrez le modifier tout moment. Il donne un clairage l quipe pluridisciplinaire d valuation pour construire votre Plan personnalis de compensation. Pr cisez, si vous le souhaitez, vos attentes et besoins en termes de communication, sant , scolarit , formation, travail, logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs .. Pour un enfant sourd, veuillez indiquer votre choix ou son choix, de mode(s) de communication dans le domaine de l ducation et de l enseignement : Langue fran aise avec ou sans LPC (Langue fran aise Parl e Compl t e) OU Bilinguisme (LSF : Langue des Signes Fran aise + langue fran aise) (Si vous manquez de place, n h sitez pas poursuivre sur papier libre)Je souhaite tre aid (e) par un professionnel de la MDPH pour exprimer mes attentes et mes besoinsJe ne souhaite pas m exprimer Vous pouvez pr ciser le nom et la fonction de la personne qui vous a ventuellement accompagn (e) dans cette formulation : Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :Si vous recourez l emploi r mun r d une tierce personne, motiv par la situation de votre enfant, veuillez pr ciser le temps de r mun ration.

6 Votre enfant est-il en internat ?OuiNonTypes d accueil (cr che, assistante maternelle, garde d enfant domicile, halte garderie ..)Types de scolarisation, de formation et de soins ( cole, coll ge, lyc e, enseignement sup rieur, tablissement et service m dico social ou sanitaire ..)Si votre enfant est plac en internat, ses frais de s jour sont-ils int gralement pris en charge par l assurance maladie l tat ou l aide sociale ?OuiNonOuiNonheures par semaineSi l emploi n est pas r gulier, veuillez estimer le nombre d heures par an suppl mentaires li s au handicapAides techniques, appareillages, frais de garde, frais de transport, frais m dicaux ou para-m dicaux divers (non rembours s ou partiellement rembours s par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles compl mentaires, couches, al ses et autres).

7 Pr sence d une personne aupr s de l enfantDu fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activit professionnelle temps partiel ou avez-vous d renoncer votre emploi ?C - Demande d Allocations d' ducation de l'Enfant Handicap et son compl mentDepuis le :NATURE DES FRAISCOUTSP RIODICIT Financeurs sollicit s Montants ObtenusReste votre chargeSemaine, mois, ann e, occasionnelle Total0 0 D - Demande relative un parcours de scolarisation et/ou de formation avecou sans accompagnement par un tablissement ou service m dico-socialCette demande sera syst matiquement valu e avec vous et au regard de vos attentes et besoins exprim s au paragraphe B. Pr cisez ventuellement votre demande d'aide la scolarisation avec ou sans accompagnement par un tablissement ou service m une pr f rence pour un tablissement ou un service ?

8 Pr cisez :Nom :Code postal :Commune : Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom :E - Demande de cartesCarte d invalidit ou de priorit Carte d invalidit avec mention besoin d accompagnementCarte europ enne de stationnementF - Demande de prestation de compensationPour un enfant, merci de remplir galement le paragraphe C - Demande d AEEH (Allocation d ducation d Enfant Handicap )B n ficiez-vous de l Allocation Personnalis e d Autonomie - l APA ?OuiNonPour votre demande de PCH, pouvez-vous pr ciser vos besoins, s il s agit de :Aide humainePr cisez :Aide technique, mat riel ou quipementPr cisez :Am nagement du logement / D m nagementPr cisez :Am nagement du v hicule / surco t du transportPr cisez :Charges sp cifiques / exceptionnellesPr cisez :Aide animali rePr cisez :Prestation de Compensation - PCHR enouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Tierce personne - ACTPR enouvellement ou r vision d Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels - ACFPG - Affiliation gratuite d un aidant familial l assurance vieillesseNom :N ExtensionType de voieNom de la voieCode postalLocalit Compl mentAdresseLien de parent :La CAF ou la MSA le contactera directement pour effectuer sa demande d de naissance :Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s).

9 Nom :H - Demande d Allocation aux Adultes Handicap s et de compl ment de ressourcesAllocation aux Adultes Handicap s - AAHC ompl ment de ressourcesDans les 12 mois pr c dant votre demande vous avez re u :un revenu d'activit un revenu issu d'une activit en ESATdes indemnit s journali res de la S curit socialeEn cas de doute, pr cisez la nature du revenu : du :du :du :au :au :au :I - Demande relative au travail, l emploi et l orientation professionnelleReconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap - RQTHP rime de reclassementAutre ( pr ciser dans le projet de vie, paragraphe B)Orientation / Reclassement :Milieu prot g (ESAT)Milieu ordinaire de travail (dont entreprise adapt e)FormationJ - Demande d orientation vers un tablissement ou service m dico-social pour adultesQuelle est votre situation actuelle ?

10 Vous b n ficiez de :Pr cisez :Pr cisez :Pr cisez :Pr cisez :Pr cisez :Quelle orientation souhaitez- vous ?Un accueil de jour (CAJ, ..)Un h bergement de nuit (foyer d'h bergement pour travailleur handicap ..)Un h bergement permanent (maison d accueil sp cialis e, foyer de vie, foyer occupationnel, foyer d'accueil m dicalis )Un service d'accompagnement (service d'accompagnement la vie sociale - SAVS, service d accompagnement m dical et social d adulte handicap - SAMSAH ..)Autres (accueils temporaires ..)Avez-vous une pr f rence pour un tablissement ou service ? Pr cisez lequel :Nom :Code postal :Commune :T l phone :Date d'entr e souhait e :Un accueil de jourUn h bergement permanentUn h bergement de nuitUn accompagnementAutres (accueils temporaires ..)Espace r serv P 1110601 G DMDPHPr nom (s) :Nom : Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incompl tes s expose des sanctions p nales pouvant aller jusqu l emprisonnement.