FORMULAIRE DE REQUÊTE - accueil.ccsp.fr

1 N d immatriculation du v hicule :Votre recours concerne :-L avis de paiement du forfait de post-stationnementN de l avisde paiement contest Nom de la collectivit contre laquelle la requ te est dirig e(commune, tablissement public de coop rationintercommunale ou syndicat mixte)Code postal -Le titre ex cutoireN de r f rence de l avertissement ou de l extrait du titre ex cutoireCivilit : MadameMonsieurDate de naissanceJourForme juridiqueNom de la personne moraleN SIREN2 - LE REQU RANTB - SI VOUS TES UNE PERSONNE MORALERepr sentant l gal (vous devez justifier de votre qualit pour agir au nom de la personne morale)Pays si tranger*Adresse lectronique(recommand )N de la voieExtention : bis, ter, de voie.

2 Avenue, boulevard, de la voieA - SI VOUS TES UN PARTICULIERI nitialRectificatifCochez la case correspondanteCommune de naissanceMoisAnn eCompl ment d adresse tage, escalier, appartement, immeuble, b timent, r sidence, lieu-dit, bo te du si ge socialPays si tranger*N de la voieExtention : bis, ter, de la voieCompl ment d adresse tage, escalier, appartement, immeuble, b timent, r sidence, lieu-dit, bo te : MadameMonsieurNomPr nomAdresse lectronique(recommand )Type de voie : avenue, boulevard, nom---- FORMULAIRE DE REQU TEDEVANT LA COMMISSION DU CONTENTIEUX DU STATIONNEMENT PAYANTA rticle R.

3 2333-120-30 du code g n ral des collectivit s de remplir ce FORMULAIRE en fran ais, l encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans - OBJET DU RECOURS-*Si vous n tes pas repr sent par un avocat ou un avocat au Conseil d tat et la Cour de cassation et si vous r sidez en dehors de l Union europ enne, de l Espace conomiqueeurop en ou de la Suisse, vous devez faire lection de domicile sur l un de ces territoires et communiquer cette adresse sur papier libre (mod le d attestation d lection de domicile disponiblesur le site )*Si vous n tes pas repr sent par un avocat ou un avocat au Conseil d tat et la Cour de cassation et si vous r sidez en dehors de l Union europ enne, de l Espace conomiqueeurop en ou de la Suisse, vous devez faire lection de domicile sur l un de ces territoires et communiquer cette adresse sur papier libre (mod le d attestation d lection de domicile disponiblesur le site )T l.

4 Portable(recommand )AdresseCommuneCode postalNom de naissance( Nom d poux / pouse) Nom d usage( Nom figurant sur votre acte de naissance )CommuneCode postalT l. portable(recommand )N 15817*011/4C - L AVOCAT DU REQU RANT (S IL Y A LIEU)Qualit :Avocatpersonne physique3 - LISTE DES PI CES JOINDRE LA REQU TESi l acte contest est :Pi ce 1 - Copie de l avis de paiement du forfait post-stationnementPi ce 2 - Copie du recours administratif pr alable obligatoire form aupr s de la commune, de l tablissement public de coop rationintercommunale, du syndicat mixte comp tent ou du tiers contractant dont rel ve l agent asserment ayant tabli l avis de paiement Pi ce 3 - Copie de l accus de r ception postale ou lectronique du recours administratif pr alable obligatoirePi ce 4 - Copie de la d cision rendue l issue du recours administratif pr alable obligatoire, si elle vous a t adress e.

5 Copie de lad cision de rejet ou de l avis de paiement rectificatifPi ce 5 - Copie de la pi ce justifiant du paiement pr alable du montant du forfait de post-stationnement ou de l avis de paiementrectificatif- le titre ex cutoire :Pi ce 1 - Copie de l avertissement ou d faut, d un extrait du titre ex cutoire Pi ce 2 - Copie de la pi ce justifiant du paiement pr alable du montant du titre ex cutoireVous devez IMP RATIVEMENT :- Joindre des copies compl tes et lisibles de tous les documents. Aucun document ne vous sera restitu .Il est donc dans votre int r t de soumettre la commission des copies, et non des Ne pas agrafer, lier ou scotcher les si trangerN de la voieExtention : bis, ter, de voie : avenue, boulevard, de la voieNom de la personne morale(cabinet, societ.)

6 Compl ment d adresse tage, escalier, appartement, immeuble, b timent, r sidence, lieu-dit, bo te nomAdresse lectronique(recommand )A - PI CES OBLIGATOIRES FOURNIR PEINE D IRRECEVABILIT Cochez les cases des copies produites- l avis de paiement du forfait de post-stationnement (initial ou rectificatif)Pi ce 6 - Attestation d lection de domicilePi ce 3 - Attestation d lection de domicileB - AUTRES DOCUMENTS JOINTS, LE CAS CH ANTpersonne moraleNom de l avocatpersonne physiqueSi vous n tes pas repr sent par un avocat ou un avocat au Conseil d tat et la Cour de cassation et si vous r sidez en dehors de l Union europ enne,de l Espace conomique europ en ou de la vous n tes pas repr sent par un avocat ou un avocat au Conseil d tat et la Cour de cassation et si vous r sidez en dehors de l Union europ enne.

7 De l Espace conomique europ en ou de la devez indiquer l intitul de chaque pi ce compl mentaire dans l inventaire ci-dessous,reporter en haut droite de chaque pi ce la lettre correspondante et classer ces pi ces dans l ordre de cet postalT l. portable (recommand )Vous devez num roter chaque pi ce obligatoire conform ment la liste ci-dessous et les classer dans l ordre de cette - EXPOS DES CIRCONSTANCES DE FAIT ET DE DROIT3/45 - COMMUNICATION LECTRONIQUESi vous tes le requ rant, acceptez-vous de communiquer, pour la suite de la proc dure, par voie lectronique ?

8 En cas de r ponse positive, confirmez votre adresse lectroniqueOuiNonSi vous tes l avocat, acceptez-vous de communiquer, pour la suite de la proc dure, par voie lectronique ?En cas de r ponse positive, confirmez votre adresse lectroniqueOuiNon6 - D CLARATION ET SIGNATURE SOUS PEINE D IRRECEVABILIT Je d clare sur l honneur que les renseignements qui figurent sur le pr sent FORMULAIRE sont eDateSignature Fait Requ rantAvocatCochez la case correspondanteCe FORMULAIRE de requ te compl t doit tre sign et accompagn de ses pi ces jointes, peine d irrecevabilit.

9 Il est envoy au greffe de la commission l adresse suivante :Commission du contentieux du stationnement payantTSA 5154487021 LIMOGES CEDEX 9 Vous pouvez galement, si vous le souhaitez, d poser directement ces documents la commission du contentieux du stationnement payant,2 rue Edouard Michaud LIMOGES propos de ce FORMULAIRE :Le pr sent document est un document juridique officiel gratuit et peut avoir une incidence sur vos droits et obligations. Assurez-vous de remplir tous les champs quis appliquent votre situation et de fournir tous les documents les besoins de l instruction, du suivi du dossier et de son jugement, toutes les informations font l objet d un traitement informatique.

10 Les destinataires sont, pour lesaffaires qui les concernent, les personnes parties l instance et leurs repr sentants, les membres et personnels de la juridiction administrative sp cialis ment la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification des donn es vous concernant aupr s dela Commission du contentieux du stationnement payant : 2 rue Edouard Michaud CS 25601 - 87056 LIMOGES CEDEX 24/4