Formulaire unique de candidature - Toit & Moi

1 Demande de location 2018 Toit & moi, immobili re sociale de la r gion montoise scrl N d appel : services techniques 065 47 02 01 services administratifs 065 47 02 02 Place du Chapitre n 2 7000 MONS Agr ation SWL : 5390 RPM Mons TVA : BE 0401 125 484 Page 1 sur 12 Formulaire unique de candidature Je soussign (nom et pr nom) : .. demeurant : .. Adresse e-mail : .. souhaite obtenir en location un logement social de l Immobili re sociale Toit & Moi dans le respect de l Arr t du Gouvernement wallon du 06/09/2007 (MB 07/11/2007). Je prends acte de ce qui suit : Le demandeur introduit sa candidature de location au si ge de la soci t de son choix, au moyen du Formulaire unique de candidature , accompagn de tous les documents n cessaires l tablissement de son admissibilit et, le cas ch ant, de ses priorit s.

2 Le demandeur est de plein droit candidat l attribution d un logement aupr s de toutes les soci t s de logement desservant le territoire des communes, sections de communes ou de quartiers indiqu s. Dans le mois de la demande qui lui en est faite, le m nage est tenu de fournir tout renseignement n cessaire au contr le des conditions d admission. Tout refus de fournir les autorisations vis es l article 3, 3 de l Arr t du Gouvernement wallon du 06/09/2007, ainsi que toute d claration inexacte ou incompl te d un membre du m nage autorisent la soci t radier la candidature des int ress s. Toute demande de candidature admise une date ant rieure au 1er juillet doit faire l objet d une confirmation introduite par le candidat entre le 1er janvier et le 15 f vrier.

3 A d faut d tre confirm e celle-ci est radi e La candidature d un m nage ayant refus , deux reprises, un logement est radi e. Par d rogation, le Conseil d administration peut, la demande du candidat locataire, d cider de ne pas radier sa candidature lors du second refus si l ordre de pr f rence ou le souhait mis n a pas t respect . Un troisi me refus entra ne, sans possibilit de d rogation, la radiation de la candidature . Apr s radiation, la candidature ne peut- tre introduite qu apr s un d lai de six mois dater du jour de la notification de l attribution du logement. Le candidat affirme sur l honneur que les r ponses au questionnaire suivant sont exactes, sinc res et v ritables et d clare avoir t avis que tout faux renseignement entra ne la nullit de la demande.

4 Il portera imm diatement la connaissance de Toit & Moi les ventuelles modifications survenues dans sa situation (changement adresse, situation familiale, revenus, etc, ..). Le candidat d clare autoriser par le pr sent Formulaire , la soci t se faire d livrer tout document n cessaire au contr le de ses conditions d admission. Fait .. le .. Signature(s) du (des) candidat(s) pr c d e(s) de la mention lu et approuv Demande de location 2018 Toit & moi, immobili re sociale de la r gion montoise scrl N d appel : services techniques 065 47 02 01 services administratifs 065 47 02 02 Place du Chapitre n 2 7000 MONS Agr ation SWL : 5390 RPM Mons TVA : BE 0401 125 484 Page 2 sur 12 1.

5 Coordonn es et composition du m nage CANDIDAT CONJOINT Nom : Nom : Pr nom : Pr nom : Sexe : Masculin - F minin Sexe : Masculin - F minin Date de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance : Lieu de naissance : Etat Civil : Etat Civil : Nationalit : Nationalit : Registre National : Registre National : Profession : Profession : Handicap : Oui - Non Handicap : Oui - Non Adresse : Adresse : Date de domiciliation Date de domiciliation MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne pas reprendre le candidat et/ou le conjoint) 1 Nom et Pr nom : Date de Naissance : Sexe : M F Lien de Parent : Enfant charge Enfant en h bergement Ascendant Autre.

6 N National : Commune du domicile : Date domiciliation Handicap Oui Non Profession : 2 Nom et Pr nom : Date de Naissance : Sexe : M F Lien de Parent : Enfant charge Enfant en h bergement Ascendant Autre : .. N National : Commune du domicile : Date domiciliation Handicap Oui Non Profession : Demande de location 2018 Toit & moi, immobili re sociale de la r gion montoise scrl N d appel : services techniques 065 47 02 01 services administratifs 065 47 02 02 Place du Chapitre n 2 7000 MONS Agr ation SWL : 5390 RPM Mons TVA : BE 0401 125 484 Page 3 sur 12 MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne pas reprendre le candidat et/ou le conjoint) 3 Nom et Pr nom : Date de Naissance : Sexe : M F Lien de Parent : Enfant charge Enfant en h bergement Ascendant Autre.

7 N National : Commune du domicile : Date domiciliation Handicap Oui Non Profession : 4 Nom et Pr nom : Date de Naissance : Sexe : M F Lien de Parent : Enfant charge Enfant en h bergement Ascendant Autre : .. N National : Commune du domicile : Date domiciliation Handicap Oui Non Profession : 5 Nom et Pr nom : Date de Naissance : Sexe : M F Lien de Parent : Enfant charge Enfant en h bergement Ascendant Autre : .. N National : Commune du domicile : Date domiciliation Handicap Oui Non Profession : 6 Nom et Pr nom : Date de Naissance : Sexe : M F Lien de Parent : Enfant charge Enfant en h bergement Ascendant Autre : .. N National : Commune du domicile : Date domiciliation Handicap Oui Non Profession : Pour les femmes enceintes Date pr vue de l accouchement (mois/ann e) Un certificat m dical est joindre Demande de location 2018 Toit & moi, immobili re sociale de la r gion montoise scrl N d appel : services techniques 065 47 02 01 services administratifs 065 47 02 02 Place du Chapitre n 2 7000 MONS Agr ation SWL : 5390 RPM Mons TVA : BE 0401 125 484 Page 4 sur 12 2.

8 Souhait concernant le logement (*) Maison ou appartement ou studio Studio uniquement Maison uniquement De pr f rence avec garage Appartement uniquement De pr f rence avec jardin (*) la soci t n est pas tenue de vous proposer un logement qui r ponde exclusivement vos souhaits 3. Choix de Communes (*) ATTENTION : NE COMPLETER QUE LE TABLEAU OU LE TABLEAU COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX AUPRES DESQUELLES LE MENAGE DESIRE ETRE CANDIDAT A L'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT (LE PRESENT Formulaire SERA EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES CONCERNEES PAR LA DEMANDE) CHOIX GENERAL : CHOIX DE 5 NOUVELLES COMMUNES 5 choix au maximum classer par ordre de pr f rence ENTITES Pr f rences ( classer de 1 5) MONS (Toit et Moi) FRAMERIES (Toit et Moi) COLFONTAINE (Toit et Moi) QUEVY (Toit et Moi) DOUR BOUSSU SAINT- GHISLAIN QUAREGNON ou Toute autre commune en R gion Wallonne pr cisez votre choix.

9 Demande de location 2018 Toit & moi, immobili re sociale de la r gion montoise scrl N d appel : services techniques 065 47 02 01 services administratifs 065 47 02 02 Place du Chapitre n 2 7000 MONS Agr ation SWL : 5390 RPM Mons TVA : BE 0401 125 484 Page 5 sur 12 OU (NE COMPLETER QUE LE TABLEAU OU LE TABLEAU ) CHOIX RESTREINT : CHOIX DE 5 ANCIENNES COMMUNES 5 choix au maximum classer par ordre de pr f rence ANCIENNES COMMUNES TYPES DE LOGEMENT ( titre informatif) Pr f rences ( classer de 1 5) CUESMES - Appartements 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 1, 2, 3, 4 et 5 chambre(s) FLENU - Maisons 2, 3, 4 et 5 chambres GHLIN - Appartements 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 1, 2, 3, 4 et 5 chambre(s) HAVRE - Appartements 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 1, 2, 3 et 4 chambre(s) HYON - Maisons 1, 3 et 4 chambre(s) JEMAPPES - Appartements 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 1, 2, 3, 4 et 5 chambre(s) MAISIERES - Maisons 1, 2 et 3 chambre(s) MONS - Appartements 0, 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 1, 2, 3 et 4 chambre(s)

10 S NIMY - Appartements 0, 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 3, 4 et 5 chambres OBOURG - Maisons 3 et 4 chambres FRAMERIES - Appartements 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 1, 2, 3, 4 et 5 chambre(s) LA BOUVERIE - Appartements 1 et 2 chambre(s) - Maisons 2, 3, 4 et 5 chambres EUGIES - Appartements 1 et 2 chambre(s) - Maisons 3 et 4 chambres WASMES - Appartements 2 chambres - Maisons 1, 2, 3, 4 et 5 chambre(s) PATURAGES - Appartements 1, 2 et 3 chambre(s) - Maisons 2, 3, 4 et 5 chambres WARQUIGNES - Maisons 1 et 3 chambre(s) AULNOIS - Appartements 1, 3 et 4 chambre(s) - Maisons 2, 3 et 4 chambres LOCALITES COUVERTES PAR D AUTRES SOCIETES (*) La soci t ne vous proposera aucun logement situ en dehors des zones choisies Demande de location 2018 Toit & moi, immobili re sociale de la r gion montoise scrl N d appel : services techniques 065 47 02 01 services administratifs 065 47 02 02 Place du Chapitre n 2 7000 MONS Agr ation SWL : 5390 RPM Mons TVA : BE 0401 125 484 Page 6 sur 12 4.