FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y CONDICIONES DE …

1 Version March 2016 Page 1 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y CONDICIONES DE USO PARA LOS RESIDENTES DE REP BLICA dominicana DE LOS SERVICIOS DE ISOFT SANIDAD dominicana (CSC Rep blica dominicana ) 1. El servicio de CSC Rep blica dominicana CSC Rep blica dominicana ofrece un Centro de Solicitud de Visas en Santo Domingo en Rep blica dominicana con el fin de brindar un mejor servicio para los residentes de Rep blica dominicana , as como residentes, nacionales o individuos de otros pa ses que fueron admitidos legalmente y a quienes les corresponde ser atendidos por la Embajada de Canad en M xico. CSC Rep blica dominicana es un proveedor de servicios que desempe a determinadas funciones para los clientes que deseen tramitar solicitudes de visas y permisos de residencia temporal; as como solicitudes para documentos de viaje.

2 El uso de los servicios que CSC Rep blica dominicana ofrece es voluntario. Dichos servicios tambi n pueden solicitarse directamente a la Embajada de Canad en M xico, en M xico, La cuota que cobra CSC Rep blica dominicana por sus servicios ha sido aprobada por el Gobierno de Canad . 2. Responsabilidad CSC Rep blica dominicana no es un agente del Gobierno de Canad sino una organizaci n totalmente independiente, que opera conforme a las leyes de Rep blica dominicana y asume toda la responsabilidad por la prestaci n de sus servicios. El Gobierno de Canad no aceptar responsabilidades por p rdidas, lesiones ni reclamaciones de ning n tipo, incluyendo, entre otras la violaci n a la confidencialidad de los datos personales que surjan de la prestaci n de los servicios de CSC Rep blica dominicana .

3 El Gobierno de Canad no se hace responsable de la protecci n f sica ni de la privacidad de los documentos ni de los datos personales que sean entregados a CSC Rep blica dominicana por los clientes u otras personas, mientras dichos documentos o datos est n en poder o bajo el control de CSC Rep blica dominicana , o se est n transfiriendo o transmitiendo a o desde Canad . 3. Idioma del Servicio CSC Rep blica dominicana ofrece sus servicios en ingl s, franc s y espa ol en su oficina de Rep blica dominicana . 4. Protecci n de los datos personales Con el fin de obtener la autorizaci n del Gobierno de Canad como proveedor de servicios, CSC Rep blica dominicana se ha comprometido a respetar los principios de protecci n de los datos personales previstos en diversas leyes de Canad.

4 Las oficinas de CSC Rep blica dominicana pondr n a disposici n de las personas que lo soliciten, un ejemplar de dichos principios. 5. CONSENTIMIENTO El usuario de los servicios de CSC Rep blica dominicana , comprende y acepta completamente las siguientes CONDICIONES : He le do este documento en su totalidad y confirmo que he comprendido que el uso de los servicios de CSC Rep blica dominicana es voluntario. Version March 2016 Page 2 Entiendo que si uso los servicios de CSC Rep blica dominicana es para que recibir asistencia para presentar mi solicitud de visa o permiso de residencia temporal, o documentos de viaje y que dichos servicios son de conformidad con los t rminos y CONDICIONES que se indican en este documento. Autorizo a CSC Rep blica dominicana a recibir mis documentos y reunir mis datos personales para solicitar una visa, permiso o documento de viaje para Canad.

5 Los documentos son: mi FORMULARIO de solicitud, los documentos de apoyo u otros que requiera la Embajada de Canad en M xico; as como los datos personales que solicite CSC Rep blica dominicana para sus registros, tales como mi nombre, informaci n de contacto, tipo de solicitud o servicio solicitado entre otros elementos, de ser necesarios. Estos documentos y datos podr n transmitirse entre las oficinas de los Centros de Solicitud de Visa de CSC Rep blica dominicana , en Rep blica dominicana , la Embajada de Canad en M xico o el Gobierno de Canad , si as lo requiere la prestaci n del servicio. Comprendo que CSC Rep blica dominicana s lo utilizar mis datos personales para prestar los servicios de solicitud de visa, permiso o documentos de viaje, a menos que yo otorgue otra clase de CONSENTIMIENTO .

6 Autorizo a CSC Rep blica dominicana a proporcionar mis datos personales a la Embajada de Canad en M xico y, en general, al Gobierno de Canad para obtener una visa, permiso o documento de viaje y los servicios afines. NOMBRE (may sculas):_____ DIRECCI N: _____ FIRMA: _____ FECHA: _____ Firmado en: _____ (ciudad, pa s) Declaraci n de los clientes que reciben asistencia NICAMENTE para el ingreso de informaci n en la solicitud en l nea: He recibido ayuda del personal de CSC para ingresar los datos en mi solicitud. He proporcionado toda la informaci n y respuestas requeridas en la solicitud. He le do el FORMULARIO de solicitud una vez completo e impreso. Asimismo declaro que la informaci n que he brindado es verdadera y que los documentos que presento para apoyar mi solicitud son genuinos y no han sido alterados de ninguna forma.

7 Nombre: _____ Firma:_____ Fecha: _____ Version March 2016 Page 3 CONSENTIMIENTO para la recolecci n indirecta de documentos (debe ser llenada UNICAMENTE si se utiliza un agente de viajes o representante). Doy mi CONSENTIMIENTO a CSC Rep blica dominicana para entregar mis documentos e informaci n personal a: (Nombre del Agente de Viajes y/o empleado autorizado, o representante autorizado) Nombre:_____ Relaci n o parentesco con el aplicante: _____ Firma del aplicante: _____ Fecha: _____ RENUNCIA DEBIDO A SOLICITUDES INCOMPLETAS Yo confirmo que el Centro de Solicitud de visas me ha informado de los documentos de soporte que deben ser incluidos junto con la solicitud. Yo confirmo que he decidido presentar mi solicitud sin todos los documentos requeridos y mencionados en la lista de documentos.

8 Comprendo que al no proporcionar estos documentos puede haber retrasos adicionales o me pueden rechazar mi solicitud de visa, permiso o documento de viaje. Nombre: _____ Firma: _____ Fecha: _____ Version March 2016 Page 4 Declaraci n de los clientes que reciben asistencia de CSC NICAMENTE para el ingreso de informaci n en el FORMULARIO de autorizaci n de viaje electr nica (eTA): He recibido ayuda del personal de CSC para ingresar los datos en mi solicitud. He proporcionado toda la informaci n y respuestas requeridas en la solicitud. He le do el FORMULARIO de solicitud una vez completo electr nico (o en caso de ser impreso en papel). Asimismo declaro que la informaci n que he brindado es verdadera y que los documentos que presento para apoyar mi solicitud son genuinos y no han sido alterados de ninguna forma.

9 Nombre: _____ Firma:_____ Fecha: _____