Formulario de detección y consentimiento de vacunación ...

1 Departamento de Salud del Estado de Nueva York (New York State Department of Health) Oficina de Inmunizaci n (Bureau of Immunization) Formulario de detecci n y consentimiento de vacunaci n contra la COVID-19* Nombre del beneficiario (escribir en letra de imprenta) Nombre de preferencia Fecha de nacimiento Identidad de g nero actual Clave: W: mujer/ni a TW: mujer/ni a transg nero M: hombre/ni o Indicar la identidad de TM: hombre/ni o transg nero NB: no binario GNC: g nero no conforme g nero m s abajo: Q: no est seguro/tiene dudas NR: prefiere no responder GNL: g nero no incluido en la lista (escr balo) * Pronombres de g nero: escr balos junto al nombre del cliente Sexo asignado al nacer Clave: Indicar el sexo m s abajo: M: masculino F: femenino I: intersexual NR: prefiere no responder Estado civil Clave: Indicar el estado S: soltero D: divorciado M: casado civil m s abajo: W: viudo V: uni n civil U: no sabe SEPARATED: legalmente separado PARTNER: pareja de hecho Direcci n Ciudad Estado C digo postal Direcci n de correo electr nico Padre o madre/tutor/sustituto (si corresponde, utilice letra de imprenta) Tel fono Idioma de preferencia Origen tnico Clave: Indicar el origen DECL: no responde tnico m s abajo: HIS: hispano NHL: no hispano UNK: desconocido Raza Clave.

2 Indicar la raza AIA: nativo americano o de Alaska ASN: asi tico m s abajo: BAA: afroamericano o negro DECL: no responde NHP: nativo de Haw i o de otras islas del Pac fico WHT: blanco OTH: otro o multirracial Nombre del seguro primario N de identificaci n del seguro primario Relaci n del asegurado con el paciente Direcci n del seguro primario N de grupo del seguro primario Nombre del asegurado/ Fecha de nacimiento Nombre del seguro secundario N de identificaci n del seguro secundario Nombre del asegurado/ Fecha de nacimiento Relaci n del asegurado con el paciente Direcci n del seguro secundario N de grupo del seguro secundario N de tel fono del seguro secundario Cl nica/consultorio en el que se administra la vacuna Direcci n/n mero de tel fono del m dico de atenci n primaria Cuestionario de detecci n 1.

3 Se siente mal hoy? S No 2. Durante los ltimos 10 d as, se ha realizado una prueba de COVID-19 porque present s ntomas y a n est esperando el resultado de la prueba, o un proveedor de atenci n m dica o departamento de salud le ha indicado que se a sle o cumpla la cuarentena en su hogar debido a infecci n o exposici n a COVID-19? S No No s 3. Ha recibido tratamiento para la COVID-19 con terapia de anticuerpos o plasma de convalecientes en los ltimos 90 d as (3 meses)? En caso afirmativo, cu ndo recibi la ltima dosis? Fecha: S No No s 4. Alguna vez ha tenido una reacci n al rgica inmediata (por ej., urticaria, hinchaz n de rostro, dificultad para respirar, anafilaxia) como respuesta a cualquier vacuna, inyecci n o aplicaci n o a cualquier componente de la vacuna contra la COVID-19, o una reacci n al rgica grave (anafilaxia) como respuesta a cualquier otra sustancia?

4 S No No s 5. Est embarazada o planificando quedar embarazada? S No No s 6. Tiene c ncer, leucemia, VIH/SIDA o cualquier otra afecci n que debilite el sistema inmunitario? S No No s 7. Toma alg n medicamento que afecte su sistema inmunitario como cortisona, prednisona u otros esteroides, medicamento contra el c ncer o se le ha realizado alg n tratamiento de radiaci n? S No No s 8. Tiene un trastorno hemorr gico, antecedentes de coagulopat a o toma alg n anticoagulante? S No No s 9. Tiene antecedentes de miocarditis (inflamaci n del m sculo card aco) o pericarditis (inflamaci n del tejido que rodea el coraz n)? S No No s 10.

5 Ya recibi una dosis de la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer, Moderna o Janssen? S No Fecha: (si corresponde) 11. Ya recibi una dosis de la vacuna contra la COVID-19 autorizada por la OMS pero no por la FDA (AstraZeneca VAXZEVRIA, Sinovac CORONAVAC, Serum Institute of India COVISHIELD, Sinopharm)? S No Fecha: (si corresponde) Autorizaci n de uso de emergencia La FDA ha puesto a disposici n la vacuna contra la COVID-19 en virtud de una autorizaci n de uso de emergencia (EUA, por sus siglas en ingl s). La EUA se utiliza cuando existen circunstancias que justifican el uso de emergencia de f rmacos y productos biol gicos durante una emergencia, como la pandemia de COVID-19.

6 Esta vacuna no ha sido sometida al mismo tipo de revisi n que otros productos aprobados o autorizados por la FDA. Sin embargo, la decisi n de la FDA de poner la vacuna a disposici n se basa en la totalidad de las pruebas cient ficas disponibles, que demuestran que los beneficios conocidos y potenciales de la vacuna superan los riesgos conocidos y potenciales. consentimiento He le do, o me han explicado, la hoja informativa sobre vacunaci n contra la COVID-19. Comprendo que si la vacuna que recibo requiere la aplicaci n de dos dosis, se me deber n administrar (aplicar) dos dosis de dicha vacuna para que sea efectiva. Tuve la oportunidad de hacer preguntas que se respondieron satisfactoriamente (y me asegur de que se le brindara la oportunidad de hacer preguntas a la persona mencionada anteriormente por la cual estoy autorizado a proporcionar consentimiento subrogado).

7 Comprendo los beneficios y riesgos de la vacunaci n, tal como se describen. Solicito que se me aplique la vacuna contra la COVID-19 a mi (o a la persona mencionada anteriormente por la cual estoy autorizado a realizar esta solicitud y proporcionar consentimiento subrogado). Entiendo que esta vacuna no tendr ning n costo para m . Comprendo que cualquier fondo o beneficio por la administraci n de la vacuna ser asignado y transferido al proveedor de vacunaci n, incluidos los beneficios/fondos de mi plan de salud, de Medicare o de terceros financieramente responsables de mi atenci n m dica. Autorizo la divulgaci n de toda la informaci n necesaria (lo que incluye historias cl nicas, copias de reclamos y facturas detalladas) para verificar el pago y en la medida de lo necesario para otros fines de salud p blica, incluso para informar a los registros de vacunaci n correspondientes.

8 N de identificaci n del int rprete telef nico Fecha / Hora O Firma: Int rprete Fecha/ Hora letra de imprenta: Nombre del int rprete y relaci n con el paciente El vacunador debe completar la secci n que figura a continuaci n Qu vacuna recibi el paciente hoy? Nombre de la vacuna Administraci n Fecha de la hoja informativa de la EUA Fabricante y n mero de lote Pfizer/BioNTech Primera dosis Segunda dosis Moderna Primera dosis Segunda dosis AstraZeneca Primera dosis Segunda dosis Janssen nica dosis Lugar de aplicaci n Deltoides izquierdo Deltoides derecho Muslo izquierdo Muslo derecho Dosis ml ml He proporcionado informaci n sobre la vacuna al paciente (y/o al padre, la madre, el tutor o sustituto, seg n corresponda) y se obtuvo consentimiento para vacunaci n.

9 Firma del vacunador: * El uso de este Formulario es opcional. Actualizaci n: 12 de julio de 2021 Beneficiario o sustituto/tutor del beneficiario (Firma) Fecha / Hora Nombre en letra de imprenta Relaci n con el paciente (en caso de que no sea el beneficiario)