Fracturas del Calcáneo - tulesion.com

1 1 Fracturas DEL CALC NEO Felipe L pez-Oliva Mu oz Director M dico y Jefe de Servicio de COT. Centro de Prevenci n y Rehabilitaci n FREMAP. Majadahonda, Madrid. INTRODUCCI N La fractura de calc neo representa el 60% de las Fracturas del tarso y el 2% de todas las Fracturas . Mientras que en otras Fracturas de la anatom a los avances en la ortopedia y la t cnica quir rgica han permitido un consenso acerca del mejor tratamiento, las Fracturas de calc neo siguen siendo objeto de discusi n. En los ltimos a os los avances sobre las Fracturas de esta problem tica porci n de nuestro esqueleto han sido realmente escasos y esto se debe, fundamentalmente, a la falta de evidencia cient fica en forma de estudios prospectivos y aleatorizados sobre la verdadera naturaleza de estas Fracturas y su mejor tratamiento ( 1).

2 Incluso ortopedas expertos dudan a la hora de evaluar, clasificar y tratar una fractura de calc neo, de modo que para una misma lesi n podemos encontrarnos con varios criterios y soluciones muy diferentes, m s cuanto mas compleja y grave es la fractura. As mismo, otro reto para el traumat logo lo constituyen las frecuentes complicaciones tanto a corto como a largo plazo de estas Fracturas que dificultan el tratamiento y ensombrecen el pron stico. Un buen conocimiento de la anatom a y biomec nica, as como, las clasificaciones mas importantes, es el primer paso para comprender el calc neo fracturado.

3 2 ANATOM A El estudioso puede valorar durante mucho tiempo im genes de los huesos del tarso sin llegar nunca a comprender verdaderamente su anatom a. Por ello es muy conveniente disponer de huesos o modelos tridimensionales para estudiarlos. El calc neo es un hueso verdaderamente irregular cuyas caracter sticas anat micas est n totalmente relacionadas con sus vecindades y funciones. Est compuesto por hueso esponjoso surcado por trab culas de tracci n en forma de arco que le proporcionan solidez fundamentalmente a la compresi n. Las referencias anat micas m s importantes son: tuberosidad mayor, sustent culum tali, facetas de la articulaci n subastragalina, cortical externa y proceso articular anterior.

4 La tuberosidad mayor del calc neo forma parte del complejo calc neo-aqu leo-plantar, dando continuidad a las inserciones del tend n de Aquiles y la fascia plantar. La articulaci n subastragalina est compuesta por dos o tres facetas localizadas en la porci n superior del hueso. La o las facetas anteriores se articulan con la cabeza del astr galo y la posterior, m s grande, con el cuerpo. Entre estas articulaciones se encuentra en surco del seno del tarso. El ngulo de Gissane est constituido por el borde lateral la faceta posterior y el borde superior del proceso anterior. Esta zona es la m s reforzada estructuralmente de la cara externa del calc neo.

5 3El proceso anterior articula con el cuboides y es inserci n del ligamento calc neo-cuboideo dorsal, la c psula articular y el ligamento bifurcado que se inserta en cuboides y escafoides. Los tendones peroneos discurren por la pared lateral del calc neo labrando en ella un doble surco, donde se inserta otra importante estructura estabilizadora: el ligamento peroneo calc neo. Tras los peroneos encontramos el nervio sural y la vena safena externa, importantes referencias en el abordaje quir rgico. Medialmente, bajo el sustent culum tali encontramos el canal tarsiano y las estructuras anat micas que por l discurren.

6 Arteria, venas y nervio tibial posterior, M s mediales aparecen los tendones del tibial posterior, flexor com n de los dedos y flexor del primer dedo. Una estructura muy importante en la evoluci n de las lesiones del calc neo es la almohadilla grasa plantar del tal n. Esta es una estructura altamente especializada para soportar la carga y los impactos de la marcha. Est constituida por tabiques fibrosos de disposici n vertical que forman celdillas rellenas de grasa. La biomec nica del calc neo tiene dos aspectos importantes que se pueden alterar en las Fracturas . Por una parte ste hueso act a como tensor del sistema aqu leo-calc neo- plantar.

7 En las Fracturas que consolidan con una p rdida de longitud del hueso y un ascenso de la tuberosidad mayor, este sistema tan importante, va a perder potencia y condicionar , atrofia del tr ceps sural y alteraciones de la marcha. 4 Otra caracter stica biomec nica importante es el funcionamiento de la articulaci n subastragalina. Este se basa en el paralelismo de los ejes astr galo-escafoideo y calc neo cuboideo que garantizan el deslizamiento entre ambos en los movimientos de inversi n y eversi n del pie. Con este desplazamiento el pie se adapta a las irregularidades del terreno en la marcha.

8 La deformidad del eje calc neo- cuboideo en las Fracturas intraarticulares del calc neo impide la normalidad de este movimiento dificultando la marcha y provocando dolor cr nico a largo plazo. El mecanismo de producci n de las Fracturas de calc neo puede ser : 1- Indirecto por abulsi n que origina Fracturas extraarticulares de la inserci n del tend n de Aquiles o de los ligamentos 2- Directo por compresi n axial en precipitaciones o accidentes de tr fico que dar lugar a Fracturas intaarticulares m s o menos complejas seg n la energ a del traumatismo. EVALUACI N RADIOL GICA: La fractura de calc neo es habitualmente diagnosticada mediante las habituales proyecciones radiol gicas realizadas en todo pi traumatizado: antero-posterior, lateral y oblicua.

9 Una vista axial del tal n completar la evaluaci n radiogr fica.(2) En la radiograf a lateral, la m s til, debemos valorar los siguientes puntos: 5p Afectaci n de la articulaci n p Desplazamiento y hundimiento de los fragmentos fracturarios. p Angulo de Bohler y ngulo de Gissane . Figura 1 p N mero de fragmentos, conminuci n p Relaci n con los huesos vecinos. La radiograf a axial nos mostrar : q Desplazamiento de la tuberosidad mayor en varo o valgo q Trazos axiales de fractura q Situaci n de la cortical externa y canal de los peroneos. El estudio radiol gico se puede completar con proyecciones oblicuas como la proyecci n de Broden pero, actualmente, para caracterizar y clasificar las Fracturas de calc neo y, adem s, sentar una indicaci n terap utica la TAC es imprescindible.

10 Estos estudios deben incluir cortes en sentido plantar y coronal. El TAC helicoidal permite interesantes reconstrucciones tridimensionales muy tiles para la planificaci n quir rgica. La resonancia nuclear magn tica no ha demostrado utilidad en el estudio de las Fracturas de calc neo. 6 CLASIFICACI N: Podemos decir que ninguna clasificaci n de stas Fracturas est aceptada universalmente lo que obliga a comentar alguna de las m s destacadas por cl sicas o por tiles. Las clasificaciones cl sicas descriptivas dividen las Fracturas de calc neo en: Figura 2.