Gestationsdiabetes mellitus (GDM)

1 Gestati onsdiabetes mellitus (GDM) Ev idenzbasierte Leitlinie zu Diagnos tik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-G esells chaft (DDG) und der Deutschen Gesells chaft f r Gyn kolog ie und Geburtsh ilfe (DGGG) Herausgeber DDG: r, i; Herausgeber DGGG: eienberg Autoren: H. Klei nwechter1, fer-Graf2, C. B hrer3, , iner5, , B. Paw lo wski7, , , Institutsangaben 1diabetologikum kiel, Diabetes-Schwerpunktpraxis und Sc hulungszentrum, Kiel 2 Berlin er Diabeteszentrum f r Sc hwangere, Klinik f r Gyn kologie und Geburtshil fe, St .Joseph Krankenhaus, Be rli n 3 Klinik f r Neonatologie, Charit Universit tsmedizin, B erli n 4 Frauenklinik, Geburtshil fe und Schwangerschaftsmedizin, Universit tsspita l B asel, Basel/ CH 5 Klinik und Poli klinik f r Frau enheil kunde und Geburtshil fe, Perinatalzentrum Klinikum Innenstadt LMU, M nchen 6 Medizini sche Universit tsklinik Wien, Klinik f r Innere Medizin III, Ab teilung f r En dokr inologie u.

2 S toffwechsel, Gender Medicin e Unit , Wien/A 7 Klinik f r Stoffwechsel krankheit en, Universit tsklinikum D sseldorf und Deutsches Diabetes-Zentrum, D sseldorf 8 Klinik f r Kinder- und Ju gendmedizin, Kran kenhaus im Friedrichshain, B erli n 9 Klinik f r Geburtshilfe und Pr natalmedizin , Universit tsklinikum Ha mburg-Eppendorf, Hamburg 10 Medizinische Poli klinik, Universit tsklinikum Bonn, Bonn Erstver ffentlichung 08/2011 Geplante berarbeitung 08/2016 Korrespondenzadressen f r die Deutsche Diabetes-Gesell schaft Dr .med. Helmut Kleinwechter, Sp recher der Expertengruppe Dia betes und Sc hwangerschaft der DDG diabetologikum kiel, Diabetes-Sc hwerpunktpraxis und Sc hulungsze ntrum, Alter Markt 11 u. 14, 24103 Kiel Tel.: 0431/95807, Fax: 0431/95805, E-mail: Prof. Monika Kell erer, Leitlinienbeauftragte des Vor stands der DDG Zentrum f r Innere Medizin I, Marienhospita l Stutt gart, 7, 70199 Stutt gart Tel.: 0711/64892102, Fax: 0711/64892119, E-Mail: monikakell erer@vin ze Korrespondenzadresse f r die Deutsche Gesellschaft f r Gyn kologie u.

3 Geburtshilfe PD Dr .med. Ute Sch fer-Graf, Sp recherin der Expertengruppe D iabetes und Sc hwangerschaft der DGGG Be rlin er Diabeteszentrum f r Schwangere, Klinik f r Gyn kologie und Geburtshil fe, St .Joseph Krankenhaus, W sthof fstra e 15, 12101 Berli n Tel.: 030/7882-4214/2236, Fa x: 030/7882-2766, E -mail : Seite Inhaltsverzeichnis 5 Vo rbemerkung 5 1 Gesundheitsziele 6 2 Definition 6 Pathophysiologie 7 3 Epidemiologie 9 4 Folgen 9 Ak ute Folgen f r die Mutter 10 Langzeit fol gen f r d ie Mutter 10 Dia betesrisiko im sp t eren Leben 11 Wiederholungsrisiko f r einen GDM 12 Ak ute Folgen f r d as Kind 12 Langzeit fol gen f r d as Kind 13 5 Screeni ng und Diagnostik 13 Sc reening 13 Sc reening bei Vo rliegen von Ri sikofaktoren 14 Generell es Screening vs. Screening bei Vorli egen von Risiko faktoren 16 Sp eziell e Screeningmethoden (Vorteste) 17 N chtern-Blut glukose 17 Gelegenheits-Blutgluko se (Random Blood Glu cose) 18 50-g Glu kose-Sc ree ningtest (Glu cose Challenge Test, GCT) 19 Sc reening mit Uringlukose, HbA1c oder Frutosamin 19 Empfehlungen anderer deutschsprachiger Fachgesell schaften 20 IQWiG-Gutachten 20 Dia gnostisches Vo rgehen 20 Dia gnostik des manifes ten Diabetes bei Erstvorstellung in der Schwangerschaft 22 Dia gnostik des GDM mit 24-28 (24+0-27+6) SS W 24 Be wertung der Testergebnisse des 75-g oGTT 25 Blut proben und An forderungen an die Messqualit t 26 Blut glu kosemes sung.

4 Fehler, St rfaktor en 28 Demas kierung ein es monogenen Diabetes MODY 2 (Glu kok inase[GCK]-Genmutation) 29 Erstmanifestation ein es Typ-1-Diabetes mellitus in der Sc hwangerschaft 30 6 Therapie 30 Blut glu kosekontroll e 30 Einstellungsziele 32 Blut glu kose-Selbstkontrolle -3- Seite Inhaltsverzeichnis 32 Blut glu kose-Einzelmessungen 35 Mittlere Blutglukose 35 Continuous Glu cose Monit or ing Systems (GCMS) 36 HbA1c 36 Ketonk rper 38 Ketonk rper-Messmethoden 39 Dia betologische Be treuung 40 r ztliches Erstgespr ch nach GDM-Diagnose 40 Medizini sche Er n hrungstherapie 41 N h rstoffbedarf 42 Kalor ienbedarf 42 Be reiche empfohlener Gewichtszunahme in der Schwangerschaft 44 Sc hulung 44 Pharmakotherap ie 44 Insulintherapie 46 Insulintherapie unter Ber cksichti gung des fetal en Wachstums im Ult raschall 50 Insulintherapie unter Ber cksichti gung von Fr uchtwasser-Insulinspiegeln 51 Orale Antidiabetika und GLP-1-Analoga 51 K r perli che Bewegung, Sport 54 7 Geburtsmedizinische Betreuung 54 Fetale berwachung 54 So nografie 55 Doppler-So nografie 56 Kardiotokografie (CTG) 56 Antepartal e berwachung der Mutter 57 Fr hgeburt 57 Geburtsplanung, Geburt 57 Wahl der Geburtsklinik 57 Geburtseinleitung/Priming (An wendung von Pr ostaglandinen)

5 58 Se ctio -Entbin dung 59 Peripartal e/postpartale Zeit 59 Blut glu kose der Mutter unter der Geburt und im Wochenbett 60 St ill en 61 8 Nachsorge 61 Nachsorge der Mutter -4- Seite 61 Inhaltsverzeichnis Postpartal er 75-g oGTT 62 Weit ere postpar tal e Kontroll en 62 Kardiovaskul res Risikoprofil 63 Dia betes-Pr venti on 64 Peripartal e Depression 65 Perinatale Betreuung und Nac hsorge des Kindes 65 9 Qualit tssicherung 66 10 Glossar 69 11 Literatur 85 12 Flussdiagramm: Diagnostik de r Hyperglyk mie in der Schwangerschaft 86 13 Diabe tes-Ri sikotabelle 86 14 Danksagung 86 15 Suchstrategie 88 Downloa ds 89 Links 89 Kommentare und Antworten zum ffentlic hen Konsultationsentwurf der Leitlinie -5- Vorbemerkung Die se interdisziplin re, evidenzbasiert e S3-Leitli nie (AWMF-Leitlinie 057/008) ist fachgesellschafts- bergreifend und bearbeitet nur den Gestationsdiabetes melli tus (GDM, ICD-10: ), aber nicht den pr konzeptionell bekannten Diabetes mellitus (Typ-1, Typ-2, spezifische Formen).

6 Die Leitlinie ersetzt die Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes aus dem Jahr 2001 (AG Diabetes und Schwangerschaft der DDG 2001 EK IV). Die se Leitli nie wird durch eine Ku rzfassung als Praxisleitlinie der DDG/DGGG und eine La ie nversio n f r Schwangere und Intere ssiert e erg nzt. F r zus tzliche Inf ormationen zum Thema Diabetes und Schwangerschaft wird auf folgende Leitlinien und Empfehlungen hingewie sen: Ev idenzbasiert e Leit linie Diabetes und Schwangerschaft AWMF-Leitlinie 057/023 http:// gesell eilungen/l eitlini en/EBL_Sc Praxislei tlinie Diabetes und Schwangerschaft htt p:// gesell eilungen/l eitlini en/PL_DDG2010_Schwangerschaft Patie ntinnenversio n der Leit linie Diabetes und Schwangerschaft htt betes- gesell eilungen/l eitlini en/PatL_Sc Empfehlungen zur Ko ntrazeption bei Frauen mi t Diabetes und nach Gestationsdiab etes AWMF-Leitlinie 015/037 Versorgung der Neugeborenen diabeti scher M tter AWMF-Leitlinie 024/006 1 Gesundheitsziele Die Intern ational Diabetes Fe deration (IDF) und die WHO-Europa haben 1989 und 1999 Gesundheitsziel e f r Schwangerschaften bei Frauen mit Diabetes formulie rt (WHO u.)

7 IDF Europe 1990 EK IV, WHO Europa 1999 EK IV). Da nach sollen Verl auf und Ergebnisse von Schwangerschaften bei Frauen mi t Diab etes von 1999 bis zum Jahr 2020 um ei n Dr itte l verb essert werden. Die IDF legte 2009 erstmals eine um den Gestationsdiabetes erw eite rte globale Leitlinie zu den Problemen von Diabetes und Schwangerschaft vor (IDF 2009 EK IV). Die IDF stel lt fest, dass der GDM mi t Kompli kationen in der Schwangerschaft assoziie rt ist, die durch re chtzeitige Diagnostik und intensive Behandlung abgemildert werden k nnen. Die s best tig t auch ei ne systematische bersicht und Metaanalyse: Therapeutisch effe ktiv sind sowohl ei ne Blutgl ukose- senkende als auch eine spezialisiert e geburt smedizinische Betre uung (Horv ath 2010 EK Ia). -6- EMPFEHLUNG: (1) Die Vorgaben der Gesundheit sziel e sollten anhand von Qualit tsindikatore n berpr ft werden (siehe Seit e 64-65, 9 Qualit tssicherung, H rtegrad B) 2 Defi nition Gestationsdiabetes mell itus (GDM, ICD-10: ) ist definie rt als eine Gluko setoleranzst rung, die erstmals in der Schwangerschaft mi t einem 75-g oralen Gluko setolera nztest (oGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualit tsgesicherter Gluko semessung aus ven sem Plasma diagnostiziert wird.

8 Die Diagnose ist bereits mi t einem erh hten Glukosewert m glich. Die diagnostischen Grenzwert e beruhen auf intern ationale r Ko nsensbildung durch Ex perten (IADP SG Consensus Pan el 2010 EK IV). Der Ex perten-Ko nsensbild ung wurden die Erg ebnisse einer epidemi ologischen Untersuchung mit m tterli chen und neonatalen, klinisch relevanten Endpunkten zugru nde gele gt (HAPO Cooperative Research Group 2008 EK IIb, 2009 EK IIb, 2010 IIb). Alle in der Leitli nie beschrie benen Blutgl ukosewerte bezie hen sich auf Blutpl asma. Die berg nge zwischen sog. normale r Glukosetoleranz in der Schwangerschaft und Gestationsdiabetes sind fli e end, ei n Schwellenwert existie rt nicht. Nach intern ationale m Konsens werden ein bisher unbekannter, manifester Diabetes und eine Hyperglyk mie unterschieden, die unterh alb dieser Grenzen liegt und als Gestationsdiabetes , wie oben beschrie ben, klassifizie rt wird (IADP SG Consensus Pan el 2010 EK IV, American Diabetes Associatio n 2011 EK IV).

9 Die Definit ion des manifesten Diabetes entspricht der au erhalb einer Schwangerschaft. Damit falle n ein manifester Typ-1- oder Typ-2-Diabetes mellitus oder spezifische Di abetesformen, die erstmals w hre nd der Schwangerschaft diagnostizie rt werden, nicht mehr unter die Diagnoseklasse des Gestationsdiabetes . EMPFEHLUNG: (1) Das in dieser Leitlinie empfohlene Vorg ehen nach IADP SG Consensus Pan el sol l einheitlich angewendet werden (H rtegrad A) Pathophysiologie Die Pathophysiol ogie des Gestatio nsdiabetes entspri cht zu einem gro en Teil der des Typ-2- Diabetes. Auf der Basis einer geneti schen Pr disposit ion spie len vor alle m bergewicht und der Lebensstil (Ern hru ng, Bewegung) der Frauen eine gro e Rolle . Die in der zweiten Schwangerschaftsh lfte physiologisch einsetzende Insulinre sistenz f hrt im Falle eines Gestationsdiabetes bei gleichzeitig vorliegendem (zumi ndest rel ativem) Insulinsekretionsdefekt zur Hyperglyk mie in der Gravidit t.

10 Neben den hormonellen Ver nderungen in der Gravidit t d rf ten auch eine ver nderte Freisetzung von Adipokinen und Zytokinen aus dem Fe ttg ewebe und der Plazenta eine Rolle spie len. -7- Die zugrundeliegenden pathophysio logischen Mechanismen sind in Analogie zum heterogenen Erscheinungsbild des GDM unterschiedlich und bislang wie bei Diabetes im Allgemeinen - nicht vollst ndig gekl rt (Metzger 2007 EK IV). Ka usal d rf te beim klassischen Bild des GDM eine chro nische, bereits pr konzeptionell bestehende, Herabsetzung der Insulin sensiti vit t bestehen, die zus tzlich durch die ab der 20. Schwangerschaftswoche zunehmende physio logische Insulinre sistenz verst rkt wird und durch die endogene Insulinsekretion nur un zurei chend kompensie rt werden kann (=rel ativer Insulinmangel [Kautzky 1997 EK IIa]). F r die Insulinre sistenz ebenso wie f r die Insulinsekretionsst rung liegt teil weise eine geneti sche Pr disposition vor, wob ei aber die Auspr gung durch Umwelt faktore n, den Lebensstil (hochkalo rische Ern hrung/ fast food und Bewegungsmangel), insbesondere bergewicht, wesentlich beeinflusst wird.