Guías para diagnóstico ... - osteoporosis.org.ar

1 Revista Argentinade Osteolog aA O 2007 VOLUMEN 6 N MERO 3P g. 27 DRES. LE N SCHURMAN, ALICIA BAGUR, HARALDO CLAUS-HERMBERG, OSVALDO DANIEL MESSINA, ARMANDO NEGRI,ARIEL S NCHEZGu as para diagn stico, prevenci n y tratamiento de laosteoporosis 2007 CONSENSO DE LASOCIEDADARGENTINA DEOSTEOPOROSIS YLA ASOCIACI NARGENTINA DEOSTEOLOG A YMETABOLISMOMINERAL*INTRODUCCI NCon el objetivo de revisar y ampliar las gu aselaboradas en el a o 2004 (1), la Asociaci nArgentina de Osteolog a y MetabolismoMineral y la Sociedad Argentina deOsteoporosis han incorporado los ltimosadelantos en el diagn stico, la prevenci n y eltratamiento de la los aspectos del cuidado de laosteoporosis y de su complicaci n m s severafueron revisados y expresados como una seriede recomendaciones presentes son gu as oreferencias de diagn stico y tratamiento dela osteoporosis , pero no normas para lasdecisiones cl nicas en pacientes son est ndares r gidos.

2 El m dico puedey debe adaptarlas a situaciones y pacientesindividuales, incorporando factores perso-nales que trascienden los l mites de estas gu asy hacen al arte y al saber del m todo conocimiento m dico y cient fico,deben ser revisadas y actualizadasperi dicamente a medida que se adquierannuevas, mejores y m s efectivas herra-mientas diagn sticas y terap responsabilidad del m dico tratante yde quienes en forma subrogante regulan suactividad profesional en los diferentes mbitos, es exclusivamente de quien(es)est (n) implicado(s) en su aplicaci n y node los profesionales y sociedades cient ficasque consensuaron y redactaron estas gu as.* Este documento se publica tambi n en larevista Actualizaciones en Osteolog ALa osteoporosis es un problema de saludp blica a nivel mundial. Afecta a m s de 200millones de personas y se calcula que entre el30 y el 50% de las mujeres posmenop usicasdesarrollar n esta enfermedad.

3 Conociendoque la poblaci n de m s de 65 a os aumentaun 1% por a o, que la tasa de mortalidad quesigue a una fractura de cadera es un 20% m salta dentro del primer a o, que un 10% de lasmujeres se hacen dependientes luego de unafractura, que el 19% requiere cuidadosdomiciliarios, que menos del 50% retornan asus actividades habituales y que los costosdirectos e indirectos que genera esta patolog ason alt simos, se hace necesario elaborarpautas de diagn stico, prevenci n y tratamientoque permitan atenuar los efectos sobre la SaludP blica que produce la osteoporosis desde elpunto de vista m dico, social y realizados en la Argentina en los quese utiliz densitometr a axial en 2 sitiosanat micos (columna y cadera) revelan queuna de cada cuatro mujeres mayores de 50a os de edad son normales; 2 de cada 4 tienenosteopenia; y 1 de cada cuatro tienenosteoporosis en por lo menos un rea esquel tica(columna lumbar o cuello femoral).

4 En nuestro pa s hay seis estudiosepidemiol gicos sobre incidencia de fracturasde cadera: tres han sido publicados en formacompleta5-7, y los otros han sido parcialmentecomunicados en congresos8-10. En promedio,ocurren anualmente alrededor de 320 fracturascada mujeres de m s de 50 a os deedad, y 125 fracturas cada varones dedicha edad; el cociente mujer/hombre es de 2, g. 28 DEFINICI NLa osteoporosis es una enfermedad metab licadel hueso caracterizada por baja masa sea ydeterioro de la microarquitectura, cuyaconsecuencia es una mayor fragilidad seay un aumento del riesgo de fracturas. LaOrganizaci n Mundial de la Salud (OMS)define a la fractura osteopor tica (fractura porfragilidad) como aquella causada por una injuriay que resulta de una fuerza o torsi n que seejerce sobre el hueso (y que ser a insuficientepara fracturar hueso normal).

5 La fortaleza sea implica la integridad de doselementos: densidad y calidad densidad sea se expresa en gramos demineral por rea o por volumen y est determinada por el pico de masa seaalcanzado y por el balance entre ganancia yp rdida producida calidad est determinada por laarquitectura, el recambio, la acumulaci n deda o (p. ej. microfractura) y la mineralizaci bien los m todos para evaluar diversospar metros de la calidad sea, comoarquitectura, porosidad, tama o y geometr a,est n avanzados, a n no est n disponibles parasu utilizaci n cl nica masiva, aunque s para lainvestigaci n cl nica. Por tal motivo eldiagn stico de osteoporosis se contin arealizando sobre la base de la baja densidadmineral sea (DMO).En una reuni n de consenso organizada por laOMS y realizada en Ginebra en 1994, seefectu una clasificaci n basada en lacomparaci n de los valores de la DMO delpaciente con la media de la poblaci n adultajoven normal del mismo sexo y raza mujeresposmenop usicas de raza blanca11.

6 Ver Tabla n de los valores deDensidad Mineral sea, seg n elComit de Expertos de la OMSN ormal hasta -1,0 Osteopenia: <-1,0 hasta -2,5 osteoporosis : <-2,5 osteoporosis severa: <-2,5 m s lapresencia de fracturaSe considera para esta clasificaci n el T-score,o valor T, que es el n mero de desviacionesest ndar por arriba o debajo de la DMO mediade la poblaci n normal joven del mismo sexo,estudiada con t cnica DXA hombres de m s de 50 a os se consideratambi n el T-score, aplic ndose la clasificaci nde la OMS que antecede12, mujeres premenop usicas y hombres demenos de 50 a os de edad se toma enconsideraci n el Z-score (en relaci n consujetos normales de la misma edad y sexo).Normal, hasta -2,012, ni os se eval a el CMO y la DMO tomandoen consideraci n el Z-score para la evaluaci nen columna lumbar y cuerpo entero (no sedebe considerar la cadera salvo en lassituaciones en que no se puedan medir las otrasdos zonas).

7 Normal, hasta -2,012, l mites de corte no tienen unsignificado biol gico; fueron creados parapermitir comparaciones de prevalencia deosteoporosis en diferentes pa ses ypoblaciones y no deben tomarse como nicocriterio para basar decisiones terap CNICAS DE MEDICI N DE LA DMOPor el momento, no hay un m todo que permitavalorar la resistencia sea cl nicamente. LaDMO se usa frecuentemente como una medici nsustitutiva, ya que permite explicar aproximada-mente el 70% de la resistencia equipos para medir DMO se clasifican seg nla t cnica que utilizan o seg n la regi n anat micadel esqueleto que pueden t cnica densitom trica puede usar un hazmonoenerg tico o un doble haz de energ aproveniente generalmente de una fuente de rayos; sta se denomina DXA (dual energy x-rayabsorptiometry). Es el m todo m s amplia-mente usado en el mundo por su mayor precisi ny una muy baja dosis de radiaci n, que permitemediciones seriadas en condiciones radiof sica-mente seguras.

8 Informa la cantidad de mineral seo en g/cm2 (DMO areal). Las medicionesobtenidas con equipos de distintas marcas no soncoincidentes, por lo que para el seguimiento deun paciente se recomienda utilizar la mismamarca de equipo, y siempre que sea posible elmismo tomograf a (TAC) ha sido adaptada paraevaluar la DMO; el m todo se llama QCT(quantitative computarized tomography).Define una regi n de inter s (ROI) en el interiordel hueso y compara su densidad radiol gica conla de est ndares que se escanean simult nea-Gu as paradiagn Argentinade Osteolog aA O 2007 VOLUMEN 6 N MERO 3P g. 29mente con el paciente en estudio, e informa laDMO volum trica (g/cm3). Usa un haz de rayosmonoenerg tico, y el m todo es influenciado porla cantidad de grasa presente en la m dula sea,que fisiol gicamente aumenta con la edad. LaQCT tiende a sobrediagnosticar osteoporosiscuando se utiliza la clasificaci n de la OMS seg nel valor T, es m s costosa que la DXA (al menosen algunos pa ses) y expone al paciente a mayordosis de radiaci n.

9 Est estandarizada solamentepara columna lumbar; no debe usarse para ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound)tambi n puede evaluar la calidad sea, aunquese discute si mide s lo la mineralizaci n del huesoo si tambi n eval a de alguna forma lamicroarquitectura o las propiedades biomec nicasdel tejido seo. Informa la velocidad detransmisi n del ultrasonido (SOS, speed ofsound), la atenuaci n de la banda de energ a (BA,broadband attenuation), y un ndice quecombina estos dos par metros (Stiffness, rigidez).Con respecto al sitio anat mico estudiado, stepuede estar en el esqueleto axial o central(columna vertebral, f mur proximal) o en elperif rico (radio, metacarpianos, falanges, c ndilosfemorales, di fisis tibial, calc neo).Los equipos se definen entonces seg n la t cnicadensitom trica que emplean y el sitio anat micoque eval an.

10 As , hay DXA central o perif rica,QCT axial o perif rica (pQCT), QUS de tibia, ode calc de los equipos perif ricos: menorcosto del equipo, portabilidad, menor dosis deradiaci n ionizante (el QUS no irradia al paciente).La DMO perif rica es til para evaluar el riesgode fractura; te ricamente puede usarse paraidentificar pacientes que deber an ser de los equipos perif ricos: faltauniformar criterios para el diagn stico deosteoporosis. Un valor bajo en un estudioperif rico debe confirmarse con una DMO densitometr a perif rica no debe usarse paramonitorear la respuesta a tratamientos, debido aque el esqueleto perif rico generalmente respondea stos con peque os incrementos de la DMO,que coinciden con el error de precisi n de DE DMOSe recomienda efectuar una densitometr a en:-Mujeres mayores de 65 a os16, y mujeresmenores de 65 con presencia de por lo menosun factor de riesgo (ver Tabla II).