Transcription of Guia de Consulta - FUNDAFFEMG
1 GUIA DE CONSULTA18 - Data do atendimento |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|7 Nome9- C digo na Operadora|___|___|___|___|___|___|___|__ _|___|___|___|___|___|___|13 - ConselhoProfissional|___|___|14 - N mero no Conselho|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___|15 - UF|___|___|19 - Tipo de Consulta |___|20 - Tabela|___|___|25 - Assinatura do Benefici rio ou Respons vel5 - Validade da Carteira|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|16 - C digo CBO|__|__|__|__|__|__|Dados do atendimento / Procedimento Realizado17 - Indica o de Acidente (acidente ou doen a relacionada)|___|Dados do ContratadoDados do Benefici rio10 - Nome do Contratado1 - Registro ANS|___|___|___|___|___|___|12 - Nome do Profissional Executante4 - N mero da Carteira|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|21 - C digo do Procedimento|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|22 - Valor do Pr ocedimento|___|___|___|___|___|___|,|___ |___|8 - Cart o Nacional de Sa de|___|___|___|___|___|___|___|___|___|_ __|___|___|___|___|___|23 - Observa o / Justificativa_____11 - C digo CNES|___|___|___|___|___|___|___|6 atendimento a RN (Sim ou N o)|___|2- N Guia no Prestador24 - Assinatura do Profissional Executante3 - N mero da Guia Atribu do pela Operadora|___|___|___|___|___|___|___|__ _|___|___|___|___|___|___|___|___|___|__ _|___|___|
