GUIA DE CONSULTA 2- Nº - copepe.com.br

1 Instru es Gerais: 1 - Este atendimento s v lido mediante apresenta o da carteira do plano e de um documento que indentifique o benefici rio. 2 - O Benefici rio, ao assinar esta guia, autoriza a FACHESF a solicitar a m dicos e a hospitais que informem a CID, em campo pr prio desta guia 3 - Os campos sombreados s o de preenchimento opcional. 4 - Carteira com validade vencida n o d direito ao digo Procedimento |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ | GUIA DE CONSULTA2- N 32 - Data do atendimento |___|___| / |___|___| / |___|___|7 - Nome5 - Plano 9 - C digo na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|21 - Conselho Profissional 22-N mero no Conselho23 - UF35 - Tipo de CONSULTA |___| - 1-Primeira 2-Seguimento 3-Pr -Natal 33-Codigo Tabela |___|___|36 - Tipo

2 De Sa da |___| - 1-Retorno 2-Retorno SADT 3-Refer ncia 4-Interna o 5-Alta38-Data e Assinatura do M dico |___|___| / |___|___| / |___|___| 39-Data e Assinatura do Benefici rio ou Respons vel |___|___| / |___|___| / |___|___| 6 - Validade da Carteira |___|___| / |___|___| / |___|___|8 - N mero do Cart o Nacional de Sa de |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|11 - C digo CNES24 - C digo CBO - Logradouro - N mero - Complemento16 - Munic pio17 - UF19 - CEP18 - C digo IBGED ados do atendimento / Procedimento RealizadoHip teses Diagn sticas28 - CID Principal |___|___|___|___|___|25 -Tipo de Doen a |___| A-Aguda C-Cr nica26 -Tempo de Doen a |___|___| - |__| A-Anos M-Meses D-Dias27 - Indica o de Acidente |___| 0 - Acidente ou doen a relacionado ao trabalho 1 - Tr nsito 2 - Outros 29 - CID (2) |___|___|___|___|___|31 - CID (4) |___|___|___|___|___|30 - CID (3)

3 |___|___|___|___|___|Dados do ContratadoDados do Benefici rio3 - Data de Emiss o da Guia |___|___| / |___|___| / |___|___|37 - Observa o _____ _____ _____10- Nome do Contratado1 - Registro ANS - N mero da Carteira |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ |20 - Nome do Profissional Executant