Transcription of HÉPARINE ET INSUFFISANCE RÉNALE - HUG
1 H PA R I N E E T. INSUFFISANCE R NALE. Guide pour la prescription d'h parine chez les patients avec INSUFFISANCE r nale (GFR < 50 ml/min). A l'attention des m decins Abr viations FA : Fibrillation atriale GFR : Glomerular Filtration Rate =. D bit de Filtration Glom rulaire HBPM : H parine de Bas Poids Mol culaire : enoxaparine = Clexane aux HUG. HNF : H parine Non Fractionn e =. H parine sodique IV, Calciparine SC. MTEV : Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (TVP/EP). G n ralit s D cembre 2015. Estimation du GFR : se r f rer la valeur la plus basse entre Cockcroft et CKDe indiqu e dans DPI. Fonction r nale instable, haut risque h morragique : viter l'h parine de bas poids mol culaire (HBPM). Fondaparinux (Arixtra ) prophylactique et th rapeutique : contre-indiqu . pour GFR < 50ml/min (directive institutionnelle). HNF par voie sous-cutan e (Calciparine ) therapeutique : exceptionnelle, consultation pr alable obligatoire aupr s de l'unit d'h mostase1.
2 Patients dialys s : opter pour HNF et contacter le service de n phrologie (bip 34215) pour adaptation lors des s ances de dialyse. Anticoagulation prophylactique GFR 30-50 ml/min : En g n ral, enoxaparine 40 mg 1x/j SC. Dosage actvit anti-Xa (HBPM) 3-5h apr s la 3e dose puis 1-2x/sem (viser < UI/ml). GFR 15-30 ml/min : En g n ral, enoxaparine 20 mg 1x/j SC. Dosage actvit anti-Xa (HBPM) 3-5h apr s la 2e dose puis 1-2x/sem (viser < UI/ml). GFR < 15 ml/min : HNF SC selon le tableau ci-dessous : Risque thrombo-embolique Poids Bas Elev *. 50-80 kg 5000 U 2x/j 5000 U 3x/j >80 kg 5000 U 3x/j 7500 U 3x/j * Risque lev : par exemple cancer actif, ant c dent de MTEV, chirurgie r cente, thrombophilie connue. Anticoagulation th rapeutique (FA, MTEV). EP massive / thrombolyse potentielle : HNF IV. GFR 30-50 ml/min : enoxaparine 1 mg/kg 2x/j SC. Dosage activit anti-Xa (HBPM) 3-5 h apr s 2e ou 3e dose avec adaptation1.
3 Des doses si n cessaire (viser - 1 UI/ml), puis 2x/sem. GFR 15-30 ml/min : enoxaparine 1 mg/kg (dose unique J1) puis mg/kg 2x/j SC d s J2. Dosage activit anti-Xa (HBPM) 3-5 h apr s 2e ou 3e dose avec adaptation1. des doses si n cessaire (viser - 1 UI/ml), puis 2x/sem. GFR < 15ml/min : HNF IV continue (ou SC1). 1. Consultation aupr s du Service d'angiologie et d'h mostase (bip 33 339 / ardoise de garde).
