Hemorragia digestiva - fdm.org.pe

1 Hemorragia digestiva Dr. Juan Zapata Mart nezMedico asistente del HNERMUn hombre de 66 a os llega al servicio de urgencias con deposiciones con sangre y mareos. Sus s ntomas comenzaron hace 2 horas. Cu l es el diagn stico diferencial de la Hemorragia GI? Hemorragia digestiva Clasificaci n Alta Baja Relacionada a no relacionada a HTP HTP altaVarices esof gicas Gastropat a de HTPV arices ect picas lcera p pticaS ndrome de Mallory-WeissHernia del hiatoGastropat a erosiva y hemorr gicaDuodenitisNeoplasia Hemorragia digestiva no variceal Los pacientes con Hemorragia digestiva alta presentan.

2 - Hematemesis ( v mitos de sangre , caf molido) - Melena (heces negras o sanguinolentas)Factores que predicen que la Hemorragia sea HDA 1) Historia de melena2 ) Tacto rectal melena3) Hallazgo de sangre fresca o caf molido en el lavado con sonda naso g strica 4) Relaci n Bun/creatinina > 30 Menos probable1) Presencia de co gulos en las hecesFactores asociados a sangrado severo 1)Sangre roja detectada en el lavado por sonda nasog strica (LR )2)Taquicardia (LR )3)Hemoglobina < de 8 g/dl (LR a )Causas de Hemorragia digestiva altaHemorragias digestivas altas de lcera p Mallory-Weiss menos comunes1. Angiodisplasia 2. Gastritis 3. Malignidad4. Esofagitis5. Lesi n de DieulafoyCausas de hemorragias digestivas bajasComunes1. Diverticulosis33%2.

3 Malignidad o p lipos19%3. Colitis18% a) Inflamatorio b) Infeccioso c) Isqu mico4. Angiodisplasia 8%Menos comunes1. Angiodisplasia2. lceras3. Malignidad4. Enfermedad de Crohn5. Divert culo de MeckelSangrado ano rectal 4%1 . hemorroides2 . fistula ano rectalAntecedentes 1)Varices o gastropat a hipertensiva portal (abuso de alcohol)2)Fistula entero a rtica (aneurisma de aorta)3)Angiodisplasia (enfermedad renal, estenosis a rtica)4) lcera p ptica (Helicopbacter Pylori)5)Malignidad (fumadores, bebedores)6) lcera marginal ( lcera en el sitio de la anastomosis)Antecedentes Comorbilidades 1) Pacientes m s susceptibles a la hipoxemia (enfermedades coronarias, pulmonares)2) Pacientes propensos a sobrecarga en la resucitaci n o transfusiones (enfermedad renal, card aca)3) Pacientes cuyo sangrado es m s dif cil de controlar (coagulopatia; trombocitopenia)4.

4 Pacientes propensos a la aspiraci n (demencia, encefalopat a hep tica)Antecedentes Medicamentos 1) Asa antiinflamatorios2) P ldoras que producen esofagitis3) Antiplaquetarios (clopidrogel) anticoagulantes4) Bismuto, fierro Desaf os Hemorragia digestiva no varicealEvaluaci n hemodin mica y estabilizaci n Establecer el diagn stico Detener el sangrado Diferenciar pacientes de alto y bajo riesgo Establecer pron stico Disminuir la mortalidad Reducir la hospitalizaci n Reducir costos Reducir elsangradoEstablecer el pronostico Enfoque inicial Interrogatorio Resucitaci n Examen f sico Forma de inicioAntecedentes patol gicos hemorragias previas Enfermedades concomitantes hepatopat asPar

5 Metros hemodin micosEstigmas de hepatopat asExpansi nTransfusi nCorrecci n de hepatopat aSNG 0edad< 60 a os 060-79 a os 180 o mas 2 Estado circulatorio No shockoTaquicardia 1hipotensi n2 Enfermedades asociadasninguna0cardiopat a isqu mica ICC1 IRC ,cirrosis ,Neoplasia 2 Diagn stico endosc picoMallory Wess ;No lesiones ,No hemostasia reciente 0 Todos dem s diagnostico 1 Neoplasias 2 Hemostasia reciente No estigmas ;No Hematomas 0 Sangre fresca ; Hemorragia Activa ,VVNS,coagulo 1 Escala de riesgoROCKALLR iesgo Bajo 0-2 Riesgo Medio : 3-4 Riesgo alto 5 Marcador de riesgo al ingresoscoreUrea s rica mmol/L 252346 Hemoglobina (hombres) < 10 1 3 6 Hemoglobina (mujeres) 10 -12< 10 1 6 Presi n arterial sist lica mmhg100-10990-99<90 1 2 3 Otros marcadoresPulso 100 Presentaci n con melenaPresentaci n con sincopeEnfermedad hep ticaInsuficiencia cardiaca 1 1 2 2 2 Score de Blatchford AIMS65 Albumina < de 3 mgr/dlInr > de Mental alteraci n Glasqow < 14sist lica presi n 90 0 < Edad > 65 AIMS65 Mortalidad 0 factores de riesgo 1 factores de riesgo 1%2 factores de riesgo 3%3 factores de riesgo 9%4 factores de riesgo 15%5 factores de riesgo 25%Pacientes de alto riesgo1)Taquic rdicos2)Hipotensos3)

6 Pacientes presentando v mitos con sangre o aspirado con sangre por la sonda Diagn stico basado en la evidencia 1)El diagn stico de cualquier Hemorragia digestiva consiste en determinar si el sangrado es alto o )Historia: ciertos rasgos hist ricos pueden orientar a un diagn stico espec fico. Estas caracter sticas deben de buscarse en todo paciente con )Sin embargo ellos son solo indicativos y no constituyen el diagn evaluaci n por el m dico de la apariencia de las heces es algo predictivo del sitio del stico basado en la evidencia sticas que sugieren hemorragias digestivas superiores: a) n useas y v mitos b) hematemesis o v mitos de granos de caf c) melena con 80% de sensibilidad, 84 de especificidad LR = 0,23 d) BUN creatinina > 30 (39% de sensibilidad, 94 de especificidad LR+ =6,5 LR- 0,64)4 Hemorragia digestiva baja.

7 A) hematoquesia sugiere HDB b) 10-15 % de pacientes con rectorragia tienen HDAE xamen cl nico1 ) Ayuda en la localizaci n de la Hemorragia digestiva mediante la identificaci n de las enfermedades ) Busque estigmas de hepatopat as cr nicas, caquexia en pacientes con c ncerB) Pacientes que est n con depresi n de volumen, hipotenso ortoptatica tienen el doble de posibilidad de tener una HDA que una ) Una sonda naso g strica es un modo para evaluar la agudeza del sangrado y la localizar su fuente 1) Paciente estable y se va a realizar pronto una endoscopia 2) para retirar el contenido g strico y quede claro 3) sangre en la sonda es diagn stico de HDA (LR + 11 ,0) 4) el lavado negativo no excluye HDA 5) Las caracter sticas de la prueba para el diagn stico de una aspiraci n NG sangrado activo fuente GI superior son: (1) La sensibilidad del 79%, especificidad del 55% (2) LR +, 1,76.

8 LR-, 0,38 Sospecha de Hemorragia digestiva alta Valorar el estado hemodin mico Estable Inestable Tacto rectalValorar SNGV alorar alta Establecer hemodin micamenteEndoscopia--++ Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoraci n del estado hemodin mico y estabilizaci nRealizaci n de pruebas complementariasLocalizaci n y actividad del sangradoTransfusi n de hemoderivados Hemorragia digestiva alta manejo inicial Valoraci n del estado hemodin mico y estabilizaci nRealizaci n de pruebas complementariasLocalizaci n y actividad del sangrado Trasfusi n de hemoderivados Hemorragia digestiva alta Valoraci n del estado hemodin mico El estado hemodin mico debe ser evaluado

9 Inmediatamente y las medidas de resucitaci n deben empezar inmediatamente si es necesario. Hemorragia digestiva alta Valoraci n del estado hemodin micoActitud terap utica A-B Ventilaci n y Oxigenaci n Adecuada Corregir Volemia * obtener 2 accesos vasculares perif ricos (14-16 G) * calcular volumen * iniciar reposici n con cristaloides * transfusi n sangu nea (HB 7 excepto vg enfermedades coronarias plasma fresco, plaquetas Hemorragia digestiva alta manejo inicial Realizaci n de pruebas complementariasLocalizaci n y actividad del sangrado Hemorragia digestiva alta Endoscopia El tratamiento endosc pico ha demostrado su eficacia en la HDA por lcera p ptica, por varices esof gicas y otras causas.)

10 Permite la estratificaci n del riesgo junto a criterios cl nicos, lo cual permite el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo. Hemorragia digestiva alta Endoscopia Se recomienda la realizaci n de una endoscopia precoz dentro de las primeras 24 horas. En caso de HDA por varices, se recomienda < de 12 hrs En general no de objetivizado beneficio adicional entre la realizaci n de la endoscopia urgente dentro de las 6 hrs y entre 6 - 24 hrs Existen predictores independientes y que implican la necesidad de la endoscopia urgente (< de 12 hrs) ~ presencia de sangre fresca en el lavado nasog strico ~ inestabilidad hemodin mica ~ niveles de HB < de 8 g/dl ~ leucocitos > 12,000 Forrest I Clasificaci n Forrest IIForrest IIIE valuaci n inicial y estratificaci n del riesgo El alta de pacientes de emergencia sin endoscopia urea < mg/dl Hb gr/dl 12 (mujeres)