IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA NELLA …

1 ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL FEGATO. IMAGING E VALUTAZIONE . EMODINAMICA NELLA . DIAGNOSTICA EPATOLOGICA. A cura della Commissione IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA . NELLA DIAGNOSTICA EPATOLOGICA . dell'Associazione Italiana per lo Studio del Fegato ( ). Finito di stampare Febbraio 2003. IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA NELLA DIAGNOSTICA EPATOLOGICA. indice . Introduzione 5. Schede tecniche 6. Ecografia 6. Eco-Doppler 8. Tomografia computerizzata 11. Risonanza magnetica 13. Epatopatie diffuse 14. Steatosi, epatite acuta e cronica 14. Cirrosi 17. Ipertensione portale 18. Shunts chirurgici e TIPS 22. Patologia biliare 28. Lesioni focali epatiche benigne 33.

2 Liquide 33. Solide 40. Lesioni focali epatiche maligne 46. Trapianto di fegato 59. EMODINAMICA epatica invasiva 73. 3. IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA NELLA DIAGNOSTICA EPATOLOGICA. Introduzione Le malattie epatiche presentano un ampio spettro di gravit e di sintomatologia, senza una stretta correlazione tra le due. Il laboratorio in alcune situazioni pu essere diagnostico, in altre di mino- re utilit . L' IMAGING rappresenta pertanto un punto chiave NELLA diagnostica epatologica, in partico- lare con l'avvento dell'era ecografica. L'ecografia infatti, grazie alla sua non-invasivit e diffusione, risulta essere la prima indagine eseguita in caso di sospetto problema epatico, riservando alle altre metodiche le eventuali fasi successive.

3 Poich il sistema vascolare epatico ed extra-epatico inte- ressato in molte delle patologie di questo organo, il suo studio parte integrante della diagnostica. Se in passato lo studio emodinamico era limitato dall'invasivit delle metodiche (arteriografia, cate- terismo delle vene sovraepatiche), oggi, con la diffusione dell'esame Doppler e degli esami TC, RM, ed ecografici con mezzi di contrasto vascolari, l'aspetto emodinamico divenuto spesso indispen- sabile ai fini diagnostici (ipertensione portale, lesioni focali, trapianto etc.). Ciononostante le meto- diche invasive possono essere ancora indispensabili in molte situazioni. Il problema di razionaliz- zare l'iter diagnostico sia per gli operatori che per i fruitori, al fine di migliorare l'efficacia diagno- stica evitando lo sperpero di denaro ed inutili angosce per il paziente.

4 Le informazioni desumibili con le differenti tecniche devono quindi essere utilizzate in modo interattivo per poter ottenere la cor- retta diagnosi. Non si pu poi dimenticare come esami eseguiti per motivi diversi o per nessun moti- vo portino spesso al riscontro casuale di alterazioni epatiche che a volte portano fuori strada anche il medico curante. Per tale motivo abbiamo ritenuto opportuno di redigere un documento che rappresenti non solo lo stato dell'arte dell' IMAGING e dell' EMODINAMICA NELLA diagnostica epatologica, ma anche la base per un confronto con gli operatori del settore epatologico al fine di ottenere un miglioramento basato sul riscontro clinico quotidiano.

5 Il presupposto da cui si partiti stato quello di considerare l'ecografia come esame di primo livel- lo, in base al quale impostare successivi approfondimenti o conferme con altre metodiche pi costo- se e/o invasive che devono essere utilizzate con razionalit . Ci rivolgiamo quindi ai soci AISF, ai quali indirizzato questo lavoro, confidando in un ritorno in grado di migliorare queste linee guida e di poterle quindi ripresentare a breve scadenza pi comple- te ed adeguate alle esigenze di una moderna epatologia. 5. IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA NELLA DIAGNOSTICA EPATOLOGICA. SCHEDA TECNICA. Esame ecografico del fegato NELLA VALUTAZIONE ecografica per sospetta patologia epatobiliare si ritiene utile che l'operatore debba indicare: DIMENSIONI: normali (diametro longitudinale Lobo dx 15 cm), aumentate o ridotte, ipertrofia del lobo caudato.

6 CARATTERISTICHE ECOSTRUTTURALI: ecostruttura normale; addensata (bright liver); granulosa (coarse pattern); granulosa e nodulare (coarse nodular pattern). CARATTERISTICHE DELLA SUPERFICIE E DEI MARGINI: superficie: regolare, irregolare, nodulare;. margini: acuti, arrotondati. EVIDENZA DI LESIONI FOCALI: quando evidenziate vanno definite: - sede (secondo la classificazione segmentaria di Coinaud);. - dimensioni (1 o pi diametri a secondo che la lesione sia rotondeggiante o no). - caratteristiche ecostrutturali;. - regolarit /irregolarit dei margini;. - presenza/assenza di effetto massa su strutture vascolari e/o biliari con indicazione di eventua- le trombosi associata e/o dilatazione dell'albero biliare.

7 Se disponibile modulo Doppler (vedi scheda apposita): - presenza/assenza di segnali vascolari;. - sede di eventuali segnali vascolari (perilesionali e/o intralesionali);. - caratteristiche dei segnali vascolari all'analisi spettrale (arteriosi/ venosi; eventuali parametri quantitativi quali picco di frequenza ed RI nel caso di tracciati arteriosi). PRESENZA DI SEGNI DI IPERTENSIONE PORTALE: vanno indicati: - calibro dei vasi del sistema venoso portale (vena porta, eventualmente vena splenica e mesen- terica superiore);. - espansibilit dei vasi con la cinetica respiratoria;. - perviet dei rami extra e intraepatici;. - evidenza di circoli collaterali.

8 - caratteristiche della milza: diametro bipolare/area di sezione; ectasia delle radici venose all'i- lo;. - evidenza di versamento ascitico;. Se si riscontra una epatopatia cronica ed disponibile un modulo Doppler descrivere i parametri Doppler descritti NELLA scheda apposita: - caratteristiche Doppler flussimetriche del flusso portale: presenza/assenza; direzione epatope- ta/epatofuga;. - parametri quantitativi: velocit media portale; eventuale RI dell'arteria splenica intraparenchi- male e delle arterie renali interlobari;. 6. IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA NELLA DIAGNOSTICA EPATOLOGICA. VENE SOVRAEPATICHE (vedi anche scheda Doppler): indicando: - perviet.

9 - calibro: regolare/assottigliate/dilatate (eventualmente specificare misura e sede misurazione). Le vene epatiche normali hanno un calibro inferiore a 10 mm allo sbocco, con progressivo e regolare restringimento a monte verso la periferia del fegato. Se disponibile un modulo Doppler descrivere i parametri Doppler descritti NELLA scheda apposita: - profilo flussimetrico: regolare o trifasico/bifasico/continuo/con accentuazione della compo- nente reflua. PRESENZA DI LINFOADENOMEGALIE DEL LEGAMENTO EPATODUODENALE. indicare dimensioni, forma ed orientamento diagnostico. ASSOCIATA PATOLOGIA BILIARE: evidenza di: - colelitiasi e/o sabbia biliare.

10 - caratteristiche della parete colecistica;. - eventuale dilatazione dell'albero biliare. 7. IMAGING E VALUTAZIONE EMODINAMICA NELLA DIAGNOSTICA EPATOLOGICA. SCHEDA TECNICA. Esame Doppler del fegato Attrezzatura e preparazione paziente: - ecografo real-time, con Doppler pulsato e color Doppler (gli apparecchi con color e power Doppler pi recenti sono raccomandati, specie nello studio delle lesioni focali). - sonde di tipo convex oppure settoriali a frequenza ultrasonora compresa tra e 5 MHz. - Color e/o Power Doppler: in molte situazioni rendono pi accurato l'esame (ad esempio mappe neovascolarizzazione tumorale, trombosi portale parziale, ecc) abbreviano i tempi (identifica- zione decorso e asse vena porta), e sono pertanto pressoch indispensabili per l'esecuzione di un esame ecoDoppler addominale.