INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS - …

1 Centre Hospitalier Philippe le Bon INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INF IRMIERS AVENUE GUIGONE DE SALINS. 40104. 21203 BEAUNE CEDEX. TELEPHONE 03 80 24 44 49. FAX 03 80 24 45 83. Courriel : Annexe 1 FICHE D'INSCRIPTION CONCOURS D'ADMISSION 2017 EN FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ECRIRE EN LETTRES MAJUSCULES IMPERATIVEMENT Mme M. NOM de famille: .. Pr noms : .. NOM d usage: .. Date et lieu de naissance : .. D partement : .. Num ro d partement. : .. Sexe : f minin masculin Nationalit.

2 Situation : C libataire Mari (e) Pacs (e) Concubinage Veuf(ve) Divorc (e) Adresse : .. N de t l phone : Domicile : .. Portable : .. Adresse lectronique : .. ORDRE DE CHOIX DES INSTITUTS DE REGROUPEMENT VOUS DEVEZ OBLIGATOIREMENT VOUS INSCRIRE DANS L INSTITUT DE VOTRE 1ER CHOIX. Lors des r sultats, selon votre classement, vous serez affect (e) l INSTITUT de votre 1er choix ou ventuellement celui de votre 2 me choix. BEAUNE SEMUR Indiquer par les num ros 1 et 2 vos choix dans la case correspondante SITUATION AU MOMENT DE L INSCRIPTION Activit professionnelle : OUI NON Si oui, laquelle.

3 Demandeur d emploi : OUI NON Si oui, n d identifiant : .. Autres : .. Dipl me de l enseignement sup rieur : OUI NON Si oui, lequel : .. recto/verso TITRE D'INSCRIPTION Cochez la case correspondante BAC s rie: _____ date d'obtention : _____ Titres nonc s par l'arr t du 25 ao t 1969 modifi susvis ou d'un titre admis en dispense du baccalaur at fran ais en application du d cret n 81-1221 du 31 d cembre 1981 susvis : _____ date d'obtention : _____ Titre ou dipl me homologu au minimum de niveau IV.

4 _____ Dipl me d'acc s aux tudes universitaires ( ) ou Examen sp cial d'entr e l'universit ( ) date d'obtention : _____ Candidat inscrit en classe de terminale s rie : _____ Certificat d'Aptitude aux Fonctions d'Aide M dico-Psychologique + 3 ans d'exp rience Validation des acquis date : _____ DRJSCS de : _____ CAFAS/DPAS/DEAS ou DPAP/DEAP + 3 ans d'exp rience professionnelle Titre ou Dipl me tranger d'infirmier : pays : _____ date d'obtention : _____ Attestation de validation des unit s d enseignement de la premi re ann e commune aux tudes de sant datant de moins d un an au moment de l inscription Je soussign (e) _____ atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionn s sur ce document.

5 A : _____ Date : _____ Signature : DATE LIMITE DE DEPOT DU DOSSIER : VENDREDI 10 FEVRIER 2017 (cachet de la poste faisant foi) TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA RETOURNE