INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL ANEXO I …

1 INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL . ANEXO I. OF CIO-CIRCULAR N 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019. AUTODECLARA O DO SEGURADO ESPECIAL RURAL. TODAS AS INFORMA ES SER O CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS. 1. Dados do Segurado: NOME:_____ Apelido: _____. DATA DE NASCIMENTO/DN: _____LOCAL DE NASCIMENTO:_____. ENDERE O RESIDENCIAL: _____MUNIC PIO_____UF____. CPF:_____ RG:_____ DATA/LOCAL DE EXPEDI O:_____. 2. Per odo(s) de atividade rural (dia/m s/ano): PER ODO (xx/xx/xxxx a CONDI O EM RELA O SITUA O. xx/xx/xxxx) AO IM VEL*. ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar ( ) Individualmente ( ) Regime de economia familiar *Propriet rio / Possuidor / Comodat rio / Arrendat rio / Parceiro / Meeiro / Usufrutu rio / Cond mino / Posseiro /.

2 Assentado / Acampado No caso de exerc cio de atividade em regime de economia familiar, informe sua condi o no grupo na data do requerimento: ( ) Titular ( ) Componente Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar: NOME_____DN:_____. CPF (N MERO)_____. ESTADO CIVIL:_____ PARENTESCO _____. NOME_____DN:_____. CPF (N MERO)_____. ESTADO CIVIL:_____ PARENTESCO _____. NOME_____DN:_____. CPF (N MERO)_____. ESTADO CIVIL:_____ PARENTESCO _____. NOME_____DN:_____. CPF (N MERO)_____. ESTADO CIVIL:_____ PARENTESCO _____.

3 3. Se o segurado for propriet rio, posseiro/possuidor, assentado, usufrutu rio e houve cess o da terra, informar: FORMA DE CESS O* PER ODO (xx/xx/xxxx a REA CEDIDA em xx/xx/xxxx) hectare ha *Exemplos: Arrendamento, parceria, mea o, comodato, etc. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2): * se explora o em condom nio, informar no campo rea total do im vel a rea pertencente ao cond mino. Registro ITR, se possuir_____. Nome da propriedade_____ Munic pio/UF_____. rea total do im vel (ha) _____. NOTA: esta declara o dever ser assinada pelo declarante em todas as suas p ginas.

4 INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL . rea explorada pelo requerente (ha) _____. Nome do propriet rio: _____ CPF do Propriet rio _____. Registro ITR, se possuir_____. Nome da propriedade_____ Munic pio/UF_____. rea total do im vel (ha) _____. rea explorada pelo requerente (ha) _____. Nome do propriet rio: _____ CPF do Propriet rio _____. Registro ITR, se possuir_____. Nome da propriedade_____ Munic pio/UF_____. rea total do im vel (ha) _____. rea explorada pelo requerente (ha) _____. Nome do propriet rio: _____ CPF do Propriet rio _____. Registro ITR, se possuir_____.

5 Nome da propriedade_____ Munic pio/UF_____. rea do im vel (ha) _____ rea explorada (ha) _____. Nome do propriet rio: _____ CPF do Propriet rio _____. Registro ITR, se possuir_____. Nome da propriedade_____ Munic pio/UF_____. rea total do im vel (ha) _____. rea explorada pelo requerente (ha) _____. Nome do propriet rio: _____ CPF do Propriet rio _____. Informe o que explora na atividade rural e destina o (milho, feij o, porcos, etc.). ATIVIDADE SUBSIST NCIA/VENDA. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produ o: SIM ( ) N O ( ).

6 PER ODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx). Possui empregado(s) ou prestador(es) de servi o: SIM ( ) N O ( ) Especificar. NOME CPF, se possuir PER ODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx). 4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ) N O ( ) Especificar ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PER ODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx). *Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor p blico, empregado rural, entre outros. Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade tur stica, art stica, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ( ) N O ( ).

7 ATIVIDADE PER ODO (xx/xx/xxxx a RENDA (R$) OUTRAS INFORMA ES *. xx/xx/xxxx). * Para atividade artesanal, informar a origem da mat ria prima. Para mandato de vereador, informar o Munic pio. Para explora o de atividade tur stica na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exerc cio. NOTA: esta declara o dever ser assinada pelo declarante em todas as suas p ginas. INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL . Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) N O ( ). ENTIDADE CNPJ INFORMAR SE AGROPECU RIA. OU DE CR DITO RURAL. Declaro sob as penas previstas na legisla o, que as informa es prestadas nesta declara o s o verdadeiras, estando ciente das penalidades do Art.

8 299 do C digo Penal Brasileiro. Local: _____ Data: _____. _____. Assinatura do segurado/requerente POLEGAR DIREITO. Art. 299 do C digo Penal: Omitir, em documento p blico ou particular, declara o que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declara o falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obriga o ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclus o, de um a cinco anos, e multa, se o documento p blico, e reclus o de um a tr s anos, e multa, se o documento particular. NOTA: esta declara o dever ser assinada pelo declarante em todas as suas p ginas.