JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA DAFTAR …

1 JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA DAFTAR KELAHIRAN / KELAHIRAN MATIAkta PENDAFTARAN Kelahiran dan kematian 1957[Seksyen 4(1) dan 7(1), Kaedah 3]MAKLUMAT KANAK-KANAK 1. Nama (Kosongkan jika Kelahiran Mati) 3. Waktu Kelahiran7. Tempat Kelahiran 2. Tarikh Kelahiran//Hari Bulan Tahun: 6. Ukuran JantinaLelakiPerempuanLPRaguR5. Berat : atau merujuk kepada waktu kelahiran tepat jam Negeri KelahiranMAKLUMAT PEYAMBUT KELAHIRANB No. Permohonan 9. No. Dokumen Pengenalan 11. Nama Penuh 10. Jenis Dokumen Pengenalan/ NEGARA Pengeluar MAKLUMAT IBUC 12. No. Dokumen Pengenalan 14. Nama Penuh 16 Alamat 15. Tarikh Kelahiran//Hari Bulan Tahun19. Taraf Pemastautin21. Taraf Perkahwinan Tidak BerkahwinBerkahwin1222.

2 Tarikh Perkahwinan//Hari Bulan Tahun20. Agama4132 IslamKristianBuddhaHindu5 Lain-Lain, nyatakan _____ 17. Keturunan 13. Jenis Dokumen Pengenalan/ NEGARA Pengeluar 18. PekerjaanHBMW arganegaraPemastautin TetapPemastautin Sementara XBukan Warganegara QBelum (Tandatangan dan Cop Rasmi Doktor/Ketua Jururawat/ Bidan/Orang yang menyambut kelahiran/Pihak berkuasa Hospital/Klinik)MAKLUMAT BAPADMAKLUMAT PEMAKLUM (Diisi jika pemaklum bukan bapa/ibu kanak-kanak)E 33. Nama Penuh 32. Jenis Dokumen Pengenalan / NEGARA Pengeluar 31. No. Dokumen Pengenalan FPENGESAHAN IBU, BAPA atau PEMAKLUM Dengan ini, saya/kami .. (Ibu/Bapa/Pemaklum) membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar dan betul.

3 Tarikh : Tandatangan/Cap Ibu Jari KananHPENGESAHAN PENDAFTARD engan ini, saya mengesahkan maklumat kelahiran/kelahiran mati , Tandatangan dan Cop PendaftarTarikh : 23. No. Dokumen Pengenalan 24. Jenis Dokumen Pengenalan/ NEGARA Pengeluar 25. Nama Penuh 27. Keturunan// 26. Tarikh KelahiranHari Bulan Tahun 29. Taraf Pemastautin 30. Agama 28. PekerjaanTARAF KEWARGANEGARAAN KANAK-KANAK PADA KETIKA KELAHIRAN (Diisi oleh Pendaftar)WARGANEGARA MALAYSIA BUKAN WARGANEGARA MALAYSIABELUM DITENTUKANHBMW arganegaraPemastautin TetapPemastautin Sementara XBukan Warganegara QBelum Ditentukan4132 IslamKristianBuddhaHindu5 Lain-Lain, nyatakan _____G PERMOHONAN MENGIKUT SEKSYEN 13 (Ditandatangani di hadapan Pendaftar (Jika berkenaan))Kami.

4 Dan .. (Nama penuh ibu dan tandatangan) (Nama penuh orang yang mengaku dirinya sebagai bapa kanak-kanak dan tandatangan) bersetuju untuk memasukkan maklumat bapa mengikut seksyen 13 Akta PENDAFTARAN Kelahiran dan kematian PENDAFTAR BESAR/PENGUASA PENDAFTAR (Seksyen 4(a) / 12(1) / 17) ..(Cop dan tandatangan Pendaftar Besar/Penguasa Pendaftar)Tarikh: JD105821 PNMB.