JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA (JPJK3) …

1 A. BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR10. Kelas KegunaanJABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIABORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTORSECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTARSILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG Pejabat6. Alamat7. PoskodPENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTARSaya , pemunya berdaftar kenderaan motor ini , menukar miliknya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut : ..Tandatangan : ..9. Negeri5. Nama1. No. Pendaftaran4. Kategori Pemunya8. BandarHariBulanTahun10. Nombor PolisiPENGAKUAN PEMILIK BARU :Saya mengaku telah menerima milikan kenderaan motor tersebut secara pindahmilik secara sukarela yang dibuat oleh pemunya berdaftar di atas dan memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor iniTarikh.

2 Tandatangan ..Kod Pengcualian BayaranKod Syarat 1, 2, 3(JPJK3)(CETAKAN MELALUI INTERNET)2. No. Pendaftaran (UN/DC)3. No. KP / Pasport / Polis / Tentera /Syarikat / PertubuhanB. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU2. Kategori Pemunya1. No. KP / Pasport / Polis / Tentera /Syarikat / Pertubuhan3. Nama4. Alamat5. Poskod6. Bandar7. Negeri8. Kelas Kegunaan9. Nama SyarikatInsurans11. Tarikh Mula Berkuatkuasa12. Tarikh LuputKegunaan Nama Sykt InsuransLain ( Jika ada )14. Nombor Mula Berkuatkuasa16. Tarikh LuputHariBulanTahunHariBulanTahunHariBul anTahun17. Nama Pihak Menuntut(Jika ada tuntutan hakmilik)18.

3 No. Siri TuntutanPANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTORSECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTARPERHATIAN :I) Gunakan SATU borang untuk SATU jenis permohonan ) Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF ) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara ) Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak ) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:a. Perakuan Pendaftaranb. Kad Pengenalan asal pemunya Kad Pengenalan asal pemilik barud. Nota Perlindungan Insurans atau Polisi Insurans atau Surat pembatalan tuntutan hakmilik (pemunya berdaftar).

4 F. Surat tuntutan hakmilik (pemunya baru)g. Kad tukar alamat pemunya baru (jika perlu)BAHAGIAN A. BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR2. No. Pendaftaran (UN/DC) - Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan No. - Orang awam MALAYSIA isikan nombor kad Bukan rakyat MALAYSIA isikan nombor atau Tentera isikan nombor polis atau isikan nombor pendaftaran - 123456-10-0956, isikan:4. Kategori Pemunya - Gunakan Kod seperti berikut:-1 - Orang Awam MALAYSIA 2 - Anggota Polis 3 - Anggota Tentera4 - Syarikat/Pertubuhan 5 - Kerajaan 6 - Badan Berkanun9 - Bukan Warganegara Malaysia5.

5 Nama - Isikan nama seperti di dalam kad pengenalan/paspot/kad polis/tenteraBagi Syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan6. Alamat - Isikan alamat kediaman/alamat Kelas Kegunaan - Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU1. No. KP/Pasport/Polis/Tentera/Syarikat/Pertub uhan 2. Kategori Pemilik 3. Nama4. Alamat8. Kelas Kegunaan13. Nama Syarikat Insuran Lain (jika ada) 17.

6 Nama Pihak Menuntut 18. No. Siri Tuntutan 126543015906(CETAKAN MELALUI INTERNET)(JPJK3)Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas Isikan seperti di BAHAGIAN A di atasIsikan seperti di BAHAGIAN A di atasIsikan seperti di BAHAGIAN A di atasIsikan seperti di BAHAGIAN A di atasTuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya nama Insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua Insurans dalam satujangkamasa lesen Kenderaan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaanTuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN.