L’échelle ADBB: intérêt en recherche et en clinique de l ...

1 M decine& enfanceCARENCE DE SOINSMATERNELS, S PARATION,RETRAIT RELATIONNELET D PRESSION CHEZLE B B : HISTORIQUE,CONFUSIONS, DIFFICULT SCONCEPTUELLESM algr un usage devenu fr quent de-puis une vingtaine d ann es et bien qu ils agisse d une notion clef en mati red valuation clinique , la d pression dub b reste un concept mal d fini, sanscrit res ni outils fiables d valuation de-puis la description initiale par Ren Spitz de la d pression anaclitique [1]. Defait, la d pression pr coce est difficile reconna tre, dans sa s miologie tout encreux , comme le disait L on Kreisler[2], de m me qu elle est difficile imagi-ner et supporter pour les parents com-me pour l observateur. Le retrait et lad pression pr coces donnent voir unb b tout seul et renvoient l observateur une situation angoissante et difficile-ment repr sentable. Cette difficult envisager la d pression pr coce est mettre en relation avec sa situation sin-guli re dans le champ de la psychopa-thologie.

2 En effet, la d pression pr cocea fond le champ de la p dopsychiatrie,avec galement la mise en vidence del autisme infantile, peu pr s au m memoment, tant par Kanner [3]aux Etats-Unis que par Asperger en Autriche etpeut- tre auparavant par des cliniciensrusses. Juste avant et apr s la Deuxi meGuerre mondiale, l accent est mis sur leseffets de la carence de soins maternelledans les pouponni res pour enfantsabandonn s, puis apr s la guerre sur leseffets des s parations pr coces prolon-g es. C est donc une clinique de la ca-rence de la s paration et du retrait quiinaugure le champ sp cifique de la psy-chopathologie pr coce et qui pr figurel importance qui sera donn e ensuite la dimension du lien, de la relation d ob-jet, de l attachement et des interactionspr coces parents-enfants. Parall le-ment, de grands syst mes de pens e sed gagent en psychanalyse, la suite del uvre fondatrice de Freud, qui vonttous reposer sur une conception sp ci-fique du d veloppement pr coce et dur le de la s paration dans l apparitiondu d veloppement psychique propre del enfant.

3 M lanie Klein [4]propose unsyst me dans lequel la position d pressi-ve fonde le rapport l objet total ,c est- -dire la personne, l autre consi-d r comme un tout. A sa suite, Winni-cott [5]fit jouer un r le essentiel la no-tion de vitalit , celle d empi tementsur le d veloppement et la d pressionmaternelle comme cause de distorsiondu d veloppement de la personnalit ( faux self ). Sans aller plus loin dansla description des diff rents syst mesexplicatifs du d veloppement psychiquepr coce, qu il s agisse de Spitz [1]et deses organisateurs du d veloppementLa notion de d pression chez le b b a pris une place importante en cli-nique depuis une vingtaine d ann es, avec la reconnaissance croissantede la place et de l impact des interactions pr coces, et de la possibilit de souffrance relationnelle. Cependant, cette notion reste confuse ; il estdifficile d affirmer quand commence la d pression pr coce et quel estson devenir, et il n existe pas de crit res de diagnostic valid s avanttrois ans, ni d outils de d pistage.

4 Le retrait relationnel est une notionqui existe depuis longtemps dans la litt rature (Spitz, Fraiberg, Bowlby),et il semble important de le d pister t t. En effet, le retrait relationnelest en soi un risque pour le d veloppement, en plus de la gravit pos-sible de la cause du retrait, qui peut tre d origine relationnelle, d originesensorielle ou organique, ou tre li e l association de ces deux typesde facteurs. Le retrait n est pas facile d pister t t. En collaborationavec la PMI du 14earrondissement de Paris, nous avons labor un ins-trument d valuation et de d pistage du retrait relationnel au cours del examen p diatrique : l chelle ADBB (alarme d tresse b b ), dont l uti-lisation et la validation sont pr sent es chelle ADBB: int r t en recherche et en clinique de l valuation du comportementde retrait relationnel du jeune enfant A. Gu deney,service de p dopsychiatrie, h pital Bichat-Claude Bernard, Paris Vermillard,pu ricultrice, service de PMI de l Institut de pu riculture de Parisjuin 2004page 367pr coce (le sourire, l angoisse de l tran-ger, le non et le oui), de Bowlby [6]et dur le majeur de la s paration et de l atta-chement, de Lacan [7]avec l id e du sta-de du miroir comme fondant laconscience de soi, de Stern [8]et du d -veloppement du sens de soi avec l autreou de bien d autres encore, la questionest de savoir ce qui existe au d but dufonctionnement mental.

5 La notion ded pression pr coce est alors essentielle,ainsi que ses relations l angoisse de s -paration pr coce et l angoisse del tranger, car elle peut contribuer clairer la question des origines de lapens e en clairant sur ses pr , chacun de ces auteurs r -pond la question des d buts de la viepsychique avec ses pr suppos spropres, et cela am ne diverses d fini-tions de la d pression. D o une certai-ne confusion, qui nuit la rechercheempirique sur la question. Il peut yavoir identit entre les modes de r ac-tion du b b et ceux de l adulte ou dugrand enfant, sans que les m canismespsychopathologiques soient pour autantles m mes. Il s agit de savoir si l on pri-vil gie la recherche des points com-muns et celle d une continuit d pressi-ve possible entre le b b et l adulte, ense basant sur le retrait et sur le ralentis-sement psychomoteur, ou si l on secentre plut t sur les diff rences, sur leversant du d veloppement psychique etsur la pr sence d une relation suffisam-ment labor e l objet.

6 Finalement, lad pression et l angoisse de s parationpr coces opposent dans leur compr -hension les tenants d un syst me d em-bl e organis et conflictuel ceux quien tiennent pour un mod le construitsur la base des relations interperson-nelles, et opposent ceux qui consid rentla pulsion comme l ment dynamique ceux qui en font l conomie, au profitde la notion de programme, commeBowlby [6]ou Widl cher [9].Pour Bowlby [6], la d pression pr cocen est pas directement l effet de la s para-tion mais celui de la conviction de soncaract re irr m diable, avec le r le cen-tral de la perte d espoir et du sentimentd impuissance. Avec Roberston [10], ilmet en vidence la s quence essentiellede la protestation, de la d pression et dud tachement, face l interruption pro-long e du lien d attachement, comme lefilm John la pouponni reen t moignede fa on si path tique. La clinique ac-tuelle montre et la persistance du ta-bleau de la d pression anaclitique, et lapossibilit de carences intrafamiliales ouinstitutionnelles, quand l enfant ne peutrecevoir suffisamment d attention sen-sible dans un lien d attachement fiable,que ce soit du fait de l organisation tropparcellis e des soins dans une poupon-ni re, du fait de la multiplicit des inter-venants autour d un jeune enfant, ou dufait d une pathologie de la relation pa-rent-enfant.

7 Les relations parent-enfantpeuvent tre alt r es en raison d v ne-ments traumatiques, en particulier dedeuils, du fait d une pathologie mentaledes parents, en particulier de la d pres-sion maternelle, mais aussi, comme cefut pr cocement not , du fait d une pos-sible atteinte organique du b b g nantses possibilit s de r silience face la s -paration ou la carence. De nombreuxtravaux r cents se sont attach s pr ci-ser les effets de la d pression maternellesur le d veloppement pr coce [11-14].L exp rience dite du visage immobile( still face ) [13, 14]montre bien l effetde figement chez le b b de trois mois,qui proteste devant l interruption et laviolation de ses attentes dans l interac-tion, se fige et se d sorganise. Les tudeslongitudinales actuellement men escherchent tablir si la d pression ma-ternelle peut accro tre le risque d pres-sif chez les enfants, en plus des effets surle d veloppement cognitif.

8 Enfin, les ta-bleaux de malnutrition prot ino-calo-rique du type du kwashiorkor [15]ou, enOccident, de certains cas de retard decroissance sont tr s vocateurs de d -pression, que celle-ci soit la cause ou lacons quence des troubles tudes r centes insistent sur les rap-ports entre troubles nutritionnels ettroubles de l attachement, surtout sur lemode dit d sorganis [16].Cette diversit clinique et th orique au-tour de la d pression pr coce expliquela raret de sa prise en compte dans lessyst mes actuels de classification dia-gnostique, du fait de l absence de cri-t res valid s et d outil d valuationfiable [17]. Cela a conduit s int resserau concept de r action de retrait rela-tionnel durable chez le jeune enfant,comme concept la fois plus large quecelui de d pression pr coce, et plus op -rationnel, et qui peut appara tre commele pr curseur de la d pression pr CONCEPT DE RETRAITRELATIONNEL PR COCELa premi re description clinique ducomportement de retrait durable chez lejeune enfant en dehors de l autisme ap-partient Engel et Reischman [18], en1956, avec le cas c l bre de Monica, g e de dix-huit mois.

9 Atteinte d une fis-tule sophagienne et nourrie par sondeen attendant le r tablissement de lacontinuit digestive, Monica souffre derelations tr s perturb es avec sa m est tr s g n e par la sonde, et el-le est aussi tr s d prim e, isol e et mal-trait e par son mari. Monica est hospita-lis e dans un tat s v re de retrait etd anorexie, avec un retard staturo-pon-d ral et d veloppemental important. El-le pr sente une angoisse nette devantles trangers et un tat que l on d criraitmaintenant comme un attachementd sorganis [16]. Cependant, elle d ve-loppe un attachement de plus en plusnet vis- -vis de son m decin, et son vo-lution ult rieure, favoris e par celle desa m re et de leur relation, sera plut tpositive et sera suivie par Engel pendantvingt-cinq ans. Engel et Schmale [19]proposent que la r action de conserva-tion/d pression retrait de l nergie soitun processus d fensif de base pourconserver l nergie dans les situationscritiques.

10 Fraiberg [20]avait d crit unm canisme de d fense analogue, le fige-ment, observ d s l ge de trois moischez des enfants soumis des situationsrelationnelles tr s pathologiques. Mena-hem [21]d crit deux cas de retrait inten-se chez des enfants avec un retard decroissance s v re. On a vu que le retraitest un l ment majeur de la r ponse duM decine& enfancejuin 2004page 368b b de deux trois mois l alt rationde la relation qui se produit lors de l ex-p rience du visage immobile ou en cli-nique lors de la d pression comportement de retrait est aussil un des plus stables, malgr les change-ments majeurs qui se produisent dansles trois premi res ann es de la vie. Lecomportement de retrait relationnelpr coce est donc un signal d alarme im-portant. Le r pertoire d fensif du b b est initialement assez limit , autour dela protestation et du retrait. Le retraitest plus difficile rep rer que la protes-tation, et pourtant il intervient dans denombreuses situations de la psychopa-thologie pr coce, de fa on manifeste ouaccessoire, qu il s agisse de troubles cau-s s par un trouble relationnel ou par untrouble organique, comme dans la dou-leur intense et durable [22] (figure 1).