Lathyroïdependantlagrossesse

1 61le cl ini cienjanvier2007 Leseffetsdelagrossessesurlathyro deLa gros ses se infl ue nc e la fonc tion de pre sque tousle s orga nes et la thyro de n y c ha ppe pa s cha nge me nts sur ve na nt pe nda nt le pre mi ertri mest re de la grosse ss e favori se nt la produc tiond hormones thy ro d ien nes . Ain si, la gon ad o-trophi ne chorionique hum ai ne (hCG) poss de un ecer tai ne homologi e ave c la thyr otropi ne (T SH) ,ce qui conf re au hCG une capa ci t moindre , ma issi gni fi cat ive de st im ul ati on de s r ce pt eurs TSH dela thyro de . Il es t donc nor mal de voi r la TSHs a bai ss er l g rem ent et la T4 li bre s lev er pr sde s lim ites sup ri eure s de la nor ma pl us , da ns ce m me trim es tre , le s taux deprot ines trans port ant le s hor mone s th yro di ennes(TBG ) augme nte nt , leva nt ainsi la qua nt it tot aled hormones pr sent es, ma is conse rva nt le ta uxd hormones lib res stab le dans des co nd iti onsnor mal es.

2 La cla ir ance des horm on es thy ro -die nnes est ga lement acc l r e, ce qui en aug -me nt e les bes d pi stage syst mat ique de laTSH n es t pa srec om mand pe ndant la gros se sse , mai s la TSHde vr ait tre mesu r e chez to ute s le s femmespr s ent ant des sym pt m es ou de s facteurs deris que de troub le s thyro die thy ro de pe ndant la grosse sse :il faut s en occu per!Fr d ricBernier,MD, FRCPCet Marie-FranceLanglois,MD, FRCPC,CSPQ LESSOINSAUF MININ LeDrBernierest r sidentenen do cri no logieet m t abolisme auCent re hospit alie r universitairedeSh erb ro ok e (CHUS).Lun di ap r s- midi,tro is fem mes patientent dansvotresal le d at ten ie ll e so uff re d uneth yro dited Ha shim ototra it e ave c de la l vothyroxineet veut deveniren cei h a eu un e maladie de Graves il y a troisan s et est maintenantau tr oisi metrimestre desa pr emi r e gr eccaest enceinte et pr sente dessym pt me s typ ique s d hyperthyro allez-vo usaborder ch acunedecessi tu at io ns?

3 LecasdeGabrielle,SarahetRebeccaLaDreLa ng lo isest endocrinologueau CHU S et pr ofesseure ag r g edem deci ne, biochimie et physiologie la facu lt de M decineet dessci en ces de la sant de l Universit de Sh erb roo ke. LESSOINSAUF MININ L hypothyro dieetlagrossesseLetraitementetlesuiviLe m ta bolismedes hor monesthyro diennes pa rle place nta et l augmentation du ta ux de filtrationglom rulaireaugmentent les bes oins en hormo-nes thyro nsi, le s fe mme s trait es pourhypoth yro die, comm e Gabri elle , doiv ent aug -menterleur dose de m dic ame nt de 25 47 %, enmoy enne , pendantla gro ss es se , afin de mai nte nirun taux de TSH dosag e de la TSH doit tre fai t d s quepo ssi ble che z une fe mm e enc einte connuehy po thyro die nne.

4 La dose de l vothyroxine doi tsy st m at iquem ent tre augme nt e d en viron 25 30 % d s le diagno st ic de grosse sse , m me si laTSH es t nor male . Le ta ux de TS H vis engr osse sse est de 2,5 mU /L . Pa r la suit e, un dosa gede la TS H do it tr e fa it tout es les quat re si xse ma in es pour la prem i re moi ti de la gross esse ,pu is toutes les si x sem ai nes, et la dose de l voth y-rox ine do it tr e aju st e cons que mm ent .Lesrisquespourl enfantL hypothyro di e en grosse ss e augm ent e lesrisque s d h ype rte nsi on ge st at ionne ll e. Il se mb le-rait que ce tt e mal adi e se ra it auss i as soc i e autrav ai l pr ter me et aux d col le ments pl acent aire en fa nt de m re hypot hyro di enne est pl usso uven t de pet it poids.

5 Comm e la thyro def t al ene com men ce fonct ionner qu do uz e se ma ine s,les horm on es de la m re sont pr imordi ale s aud ve loppem en t neurol ogique , qui se fa it princ ipa -lem en t au pr em ie r tri me stre .Un enfa nt de m re dont l hypothyro di e n a pa s t suppl ment e a un QI inf rie ur, de 4 7 point sen moye nne, pa r ra ppor t un enf ant n de m renormaleou sup pl m en t e ad qu atem ent . Lesrisque s assoc i s l hypothyro die sont propor -ti onnel s sa gravi t .L hyperthyro dieetlagrossesseLescausesLa ma la di e de Grav es exp lique la majo rit des casd h yper th yro di e en gros se sse , les autre s tantLes fe mmestrai t e spourhypot hyro die ,com me Gabriell e, doiv entau gme nter le ur dosede25 47 %, en moy enne,pendantla grossesse,afin de mainteni r unta ux nor mal de de prescrire SINGULAIR , consulter les renseignements d ordonnance.

6 Marque d pos e de Merck Frosst & Co., Inc., utilis e sous LESSOINSAUF MININ 63le clini cienjanvier2007ca us s, la pl upart du temps, par un ad nome toxi-que ,ungoi tr emul tinodulairetoxiqueou une thyro -dite su baigu .Ces ca use s d hyperthyro dieaff ecter on t 0, 1 0,4 % de s fe mme s enc ein tes ,co mme Sar ah et ne fau t pas oub li er que la th yroto xicose ges ta -ti on nelle tr an sit oire est bea ucoup plus fr quenteetto uc he 2 3 % des gross ess es. C est une conditionsurven an tsu rto ut chez de sfe mme saya nt unhypere-me sis gr avi darum, mais qui pe ut se pr sente r chezune fem me asym ptomatique. Il s agit du d velop-pe ment d un ehypert hyro diepar l augmentation duhCG . Cet te condi ti on se r sout spontan ment av antla ving ti me sem ai ne de gesta tion et ne n ce ssiteha bi tuel lemen t pa s de m dic mm e il pe ut tr e diff icil e de fa ire la diff renceentr e une thyro tox ic ose ges ta ti onnel le et les autrescaus es d hyp ert hyr o die, l e xam en physiqueet lebi lan pa rac li nique peuv ent nous t re utiles.

7 Lesanticorps an ti -r ce pt eurs TSH pos it ifs, les anti -corp s anti -TP O posi ti fs, une T3 li bre di spropor -tio nnel le me nt le v e par rappor t la T4 (suggestifde Grave s), un no dul e la pa lpa ti on, un goitremu ltino dul ai re ou une exophtalm ie peuve nt nousai der orie nt er le di agnost ic .Lors que l h yper thy ro di e es t l g re et que ledia gnos ti c le plus pr ob ab le es t la thyrotoxic oseges ta tionn el le, un suivi de laTSH et de la T4 libr epeut con fi rme r le diagn ost ic. Il est n ce ss air e dedose rla T4 lib re ,ca rlaTSH peu tpre nd re plusieu rsse ma ines apr s la fin de l h yp er th yro di e avan t dese nor ma li ser .LetraitementetlesuiviLe tra it emen t et le su iv i de l hy per thy ro d ieen gr osse sse doive nt se faire par une qui pe qua li -fi e comp renan t un endoc rinologueou unin te rn iste ain si qu un gyn co logu e- obst tr icienay an t de l exp rie nce dans le trai tement de l hype r-th yro bi tue lleme nt , on vise le ma int ie n d une T4li bre la lim it e sup ri eure de la norm ale.

8 Lesthi ona mides (l e propyl thi oura cil de pr f re nc e)sont ut ilis s pour cont r le r l hype rthyro die etsont ass ez s c urit aire s en gros sesse . Il es t note r La TS H peutdiminuer durantle premiertrim est re sousl influencedu hCG. Les besoinsen l vothyroxineaugmententrapidement en gr ossesse,ce qui n cessite,lors d hypothyro die,une augmentationsyst matique des dosesde rem placement. Les anticorpsanti-r cepteurTSH peuventpersisterchezla femme enceinte m mesi,quelquesann esauparavant,celle-cia t trait epar io de d pistageestdoncn cessairedurantla grossesse. Lor s d unegr ossesse,les dyst hyro diesdoivent tre trait esad quatem ent , car leursco mplications sontmult ipleset reli es leurdegr de gr avit.

9 Ne faut pas oublierque la thy rotoxicosege stationnelle transitoirees t beaucoupplusfr quenteet touche2 3 % des gro l util isa tion de l io de radioa cti f est tota-le ment contre- indiqu een gross es enfantLe s complications durant la gros se sse d pendentde la dur e et du cont r le de l h ype rth yro die . Letra vail pr terme,la pr - c lamps ie ains i que desma lformationscong nitale s, des b b s de petitpoids et des enf ant s mort s-n s en font pa rtie .L hyperthyro die n onat ale af fec te 1 % de snouveaux-n s de m res ayant ou aya nt eu unema ladie de Gra ves, commec es t le ca s pourSarah. Le passagetranspl ace nta ire de s anticor psanti-r cepteurs TSH, qui sti mulentla synth se etla s cr ti on d h orm ones thy ro dien nes, cau secette af ant icorpspe uvent persister,m me si la m re a t tra it e de puis plusieursann es.

10 Ils doiv ent t re dos s chez les fe mmesavec des ant c dentsde ma ladie de Grave s. Si lesanticor ps sont posi tifs, une cons ultat ion en ser -vic e de grossesse ri sque est n ce ss ai re afin d -value r le f tus. Cette cons ulta tion comprend une cho graphiepour voir si le foetus d veloppe ungoit re et s il sem ble euthy ro cli nici enjanvier2007 Bibliographi e :1. LeBea u, S O et Ma nde l S J: Th yr oi d di so rdersduri ng pr egna nc y,Endocrino l Met ab Cl in N Am 200 6; 35 (1): Ale xa nd er EK et al: Timin g andmag nitudeof increases inlevo thyroxi ne requ ire men ts du rin g pregnancyin womenwit hhyp othyr oid ism,NewEngland Journalof Medicine20 04 ;351(3):241 -49.