LOS ORIGENES DE LA CRONICIDAD: …

1 1 LOS ORIGENES DE LA CRONICIDAD: INTERVENCIONES INICIALES EN PSICOSIS Oscar Vall na Fernandez USM. Torrelavega Bolet n de la Asociaci n Madrile a de Rehabilitaci n Psicosocial (2003) , 15-16, 15-27. 2 INTRODUCCI N En los ltimos a os, se ha abierto un debate en torno a las consecuencias de las pol ticas sanitarias que han llevado a cabo las reformas en los actuales servicios comunitarios de salud mental (Thornicroft & Goldberg, 2000 ; Leff, 2001) Tras d cadas de implantaci n, se plantea si estos modelos deben mantenerse o conviene su revisi n a la luz de sus resultados y de las cr ticas recibidas en torno a su efectividad (especialmente por los problemas asociados de violencia y de mendicidad).

2 Entre los errores de estos sistemas se destacan la fragmentaci n de los servicios, con intereses y prioridades contradictorios; las dificultades en su financiaci n y dotaci n estructural y las complejas relaciones entre administraciones sociales y sanitarias que genera indefinici n de responsabilidades, duplicidad de esfuerzos y una ruptura en la continuidad de cuidados (Hadley, Muijen, Goldman & Shepherd, 1996). Dentro de este marco general, las intervenciones en psicosis se han centrado en dos tipos de dispositivos: unidades de intervenci n aguda y en crisis y estructuras de rehabilitaci n. En ambos casos, estas modalidades de tratamiento parecen haber tenido poco en cuenta la fase inicial de la enfermedad y sus aspectos relacionados con las transiciones vitales, y m s espec ficamente, con la juventud. Esto supone un abandono de aquella fase en la que se podr a determinar cual va a ser el desarrollo de la futura enfermedad y cuales serian los cuidados a largo plazo para una adecuada cobertura sanitaria de la misma (Birchwood, Todd & Jackson, 1998).

3 Para algunos autores, este abandono y la limitaci n que presentan las actuales modalidades de rehabilitaci n, e incluso la misma cronicidad, podr an ser el resultado de un fallo en el desarrollo de intervenciones adecuadas durante este momento inicial de la enfermedad (Johannessen et al. 2000). Mientras que desde otra perspectiva complementaria, Shepherd (1998), atribuye estas disfunciones, a la falaz distinci n que tradicionalmente se viene manteniendo entre tratamiento y rehabilitaci n y que en la pr ctica asistencial dificulta la posibilidad de desarrollar una adecuada infraestructura integral de servicios comunitarios y una imprescindible continuidad de cuidados, tanto entre modalidades de tratamiento como entre dispositivos asistenciales. Como alternativa, desde la perspectiva de quienes defienden la necesidad de una intervenci n temprana en psicosis (ITP) y como reacci n a este estado de cosas, se promueve la idea de que una adecuada atenci n en las fases iniciales de la enfermedad puede mejorar los resultados de la misma, disminuyendo su discapacidad y reduciendo los costes de su atenci n.

4 Para ello se proponen dos estrategias b sicas: reducir el periodo que suele pasar la enfermedad sin recibir tratamiento y un combinado y amplio tratamiento ajustado a las especificas caracter sticas de las fases iniciales de la enfermedad. 1. CARACTERISTICAS DE LAS FASES INICIALES DE LA PSICOSIS Inicio, fase prodr mica y primer episodio. H fner & An der Heiden (1999) indican que los estudios realizados retrospectivamente sobre el curso del inicio de la esquizofrenia: ABC Y WHO, (inicio, pr dromos y primer episodio) y la evaluaci n del resultado a largo plazo de los mismos catorce a diecis is a os despu s de haberse producido el primer episodio de la enfermedad, muestran que la mayor a de los primeros episodios; 73% de los casos, se inician con s ntomas prodr micos inespec ficos o con s ntomas negativos, el 20% lo 3 hacen con s ntomas positivos, negativos e inespec ficos, y solamente un 7% se iniciaba nicamente con s ntomas positivos.

5 Adem s, se observ que la mayor a presentaba una forma de inicio cr nica, con una fase prodr mica de cinco a os de duraci n, con un tramo ya claramente psic tico de m s de una a o de evoluci n antes de la primera admisi n, y con una primera admisi n tras unos dos meses de presentar el primer episodio completo. Solamente un 18% de los casos presentaba una forma de inicio brusca o aguda, con un mes de evoluci n de la sintomatolog a. A aden adem s que en el 57% de los casos la incapacidad social surg a en un periodo de dos a cuatro a os antes de la primera admisi n, que las consecuencias sociales depend an del nivel de desarrollo social adquirido antes del inicio de la enfermedad y que la falta de confianza y los sentimientos de culpa al inicio de la enfermedad actuaban como indicadores de suicidio. Con estos datos, estos autores reclaman modalidades de intervenci n temprana que se dirijan hacia la sintomatolog a negativa, a la depresi n temprana y hacia ciertas formas de deterioro cognitivo y social (H fner et al.)

6 1999). En la figura siguiente se sugiere una representaci n de estas distintas etapas iniciales de la esquizofrenia, el desarrollo sintom tico en cada una de ellas y los momentos de intervenci n. Intervenci n temprana Intervenci n temprana En fase Prodr mica Postsicotica DUP Inicio de s ntomas positivos Inicio del Tratamiento Inicio de s ntomas negativos Inicio del s ndrome Prevenci n terciaria Fase prem rbida S ntomas prodr micos S ntomas psic ticos Primer tratamiento S ntomas residuales Inicio de la enfermedad Inicio de episodio Final del primer episodio Duraci n de la enfermedad Duraci n del episodio psic tico Desarrollo del curso inicial de la esquizofrenia. Larsen et al.( 2001). La hip tesis del periodo cr tico Los estudios prospectivos parecen indicar la existencia de un periodo de progresi n de la psicosis anterior e inmediatamente posterior a la presentaci n de un primer episodio.

7 Este momento parece ir seguido de un periodo de unos dos a cinco a os en los cuales los pacientes se mantienen relativamente estables. Esto parece sugerir que los tres primeros a os de la enfermedad (tratada o no tratada) suponen una ocasi n extraordinaria para poder impedir o limitar el potencial decline habitual de las psicosis interviniendo tempranamente y conseguir as una mejor recuperaci n de la enfermedad. 4 Birchwood, Todd & Jackson (1998) sostienen la existencia de un periodo cr tico que abarcar a estos primeros momentos de la enfermedad y que mantiene tres premisas fundamentales: (1) El deterioro mental y social, si se produce, no es lineal. (2) En el periodo cr tico se presencia la ontogenia de importantes variables predictivas.

8 Este parece ser el momento en el que se forman aspectos fundamentales para el posterior curso de la enfermedad, de entre estos se destacan, el modelo de respuesta individual a la psicosis que facilita o dificulta su posterior ajuste y adaptaci n, procesos evolutivos que pueden tener implicaciones para la prevenci n de morbilidad secundaria como la depresi n o el suicidio y los or genes y metamorfosis de los componentes de la emoci n expresada de los familiares (especialmente sobreimplicaci n y criticismo). (3) El desfase entre el funcionamiento cl nico y el social se produce en estos momentos tempranos de la psicosis. La intervenci n temprana debe abarcar las tres grandes reas que interact an a lo largo de toda la psicosis: s ntomas, funcionamiento psicosocial y funcionamiento psicol gico. Se sabe ya que mejor as en una de ellas no se transfieren mec nicamente a las otras y por ello toda intervenci n debe ser multidimensional.

9 Identificaci n temprana de la psicosis. Los pr dromos. Hasta el momento, no disponemos de marcadores claros y espec ficos que puedan servirnos con certeza como indicadores de la presencia o no de una psicosis incipiente, y aunque la gran mayor a de pacientes que desarrollan la enfermedad presentan una fase presic tica caracterizada por la presencia de s ntomas prodr micos, como se demuestra en todos los estudios realizados al respecto, estos s ntomas no son espec ficos de este trastorno. Considerando las limitaciones que el tradicional concepto de pr dromo produc a como elemento de predicci n, Yung & McGorry (1996) proponen un cambio conceptual, sustituyendo la noci n de pr dromo por la de estado mental de alto riesgo . Desde esta perspectiva, el pr dromo inicial en psicosis pasa de ser visto como la forma presic tica mas temprana de un trastorno psic tico, es decir, una forma atenuada de psicosis, a otra seg n la cual, conforman un factor de riesgo para su desarrollo, especialmente si se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno (Ej.)

10 Antecedentes familiares) pero donde las manifestaciones prodr micas no conducen necesariamente a la psicosis y adem s sugieren un modelo h brido interactivo que trata de explicar los habituales cambios que se producen en la sintomatolog a durante la fase prodr mica y que est n en la base de la inestabilidad diagn stica caracter stica de esta fase. Los pr dromos consistir an as en una mezcla de los siguientes componentes: (1) S ntomas psic ticos atenuados. Tales como suspicacia o cambios perceptivos; (2) S ntomas inespec ficos afectivos y neur ticos, como ansiedad, humor deprimido y alteraciones del sue o, alguno de los cuales son reactivos a los anteriores: (3) Cambios conductuales, habitualmente son respuestas a otros fen menos. Frecuentemente incluyen aislamiento y abandono de actividades habituales. Los pacientes oscilar an entre periodos de ausencia de s ntomas y de s ntomas inespec ficos y/o psic ticos atenuados, ambos tipos de s ntomas podr an preceder a la psicosis y darse como manifestaciones primarias.