Macrocitosis: causas, diagnóstico diferencial y ...

1 222 HEMATOLOG A Volumen 19 N mero Extraordinaro XXII Congreso: 222 - 238 Octubre 2015 Macrocitosis: causas, diagn stico diferencial y tratamiento en pediatr a y en el adultoDifferential diagnosis, causes and treatmentsin pediatric and adults patients Elsa Mercedes Nucifora1, Nora Italiano de Buenos Aires, Servicio de Hematolog a. 2 Hospital de Ni os Ricardo Guti rrez Servicio de Hematolog // en qu debemos pensar?Keywords: Macrocytosis, macrocytic anemia, vitamin B12 deficiency, folate clave: Macrocitosis, anemia macroc tica,deficiencia de vitamina B12 y de cido f lico. Las anemias macroc ticas tienen en com n que los eritrocitos son de un tama o mayor que el normal.

2 El volumen corpuscular medio (VCM) est eleva-do (mayor a 100 fl) para un rango normal de 80 a 100 fl. En este grupo se distinguen, por un lado, la macrocitosis producto de la deficiencia de vitamina B12 y/o cido f lico y por otro, otras anemias ma-croc ticas de etiolog as variadas como el alcoholis-mo, f rmacos, hipotiroidismo, enfermedad hep ti-ca, y los s ndromes mielodisplasticos (SMD). Estad sticamente, un 3% de la poblaci n general adulta presenta macrocitosis siendo fisiol gica du-rante el embarazo. En algunas familias varios miem-bros pueden tener macrocitosis sin otras anomal as y probablemente son de causa gen tica.

3 En pedia-tr a se la considera fisiol gica hasta las 8 semanas de vida. En una revisi n de la etiolog a de macro-citosis en ni os de 6 a 12 a os la primera causa fue la relacionada a medicamentos. Otras causas menos frecuentes son: las cardiopat as cong nitas, el s n-drome de Down y las anemias hemol ticas. Los s n-dromes de falla medular y la anemia megaloblastica son de baja frecuencia(1).El interrogatorio, evaluaci n f sica, recuento reti-culocitario, morfolog a y otras determinaciones de laboratorio deben abordarse para la evaluaci n de la causa de macrocitosis. Cuando observamos en el frotis de sangre perif rica (SP) macro-ovalocitosis e hipersegmentaci n neutr fila se debe sospechar deficiencia de folato o de vitamina B12.

4 Cuando observamos anemia macroc tica sin evidencias de megaloblastosis es til tener en cuenta el recuento reticulocitario para pensar como posibles etiolog as a un cuadro hemol tico o a hemorragia aguda. En algunas oportunidades, es necesario recurrir a otros estudios espec ficos para llegar a un diagn stico, y HEMATOLOG A, Vol 19: 222 - 238N mero ExtraordinarioXXII CONGRESOO ctubre 2015223 HEMATOLOG A Volumen 19 N mero Extraordinaro XXII Congreso: 222 - 238 Octubre 2015 Tabla 1: Algoritmo etiol gico de anemias macroc ticasReticulocitosaumentadosReticulocito s disminuidosReticulocitos aumentadosReticulocitos disminuidosCausaHematol gicaCausa NoHematol gicaMO megalobl stica (hiperplasiaeritroide)MO No megaloblastica (Hipoplasiaeritroide)MOmegalobl stica MO No megaloblasticaS ndromes de falla medular Cong nitosS ndromes de falla medular AdquiridosAnemia Macroc ticaAplasia Eritroide:(S ndrome de Blackfan Diamond)Trilinaje(Anemia de Fanconi)Aplasia eritroideAplasia medularI n fi l t r a t i v a (Leucemia aguda,linfoma, S ndrome hemofagoc tico, mielofi-brosis, met stasisOtros.)

5 A) S ndrome deShwachman-Diamond, b) Disqueratosiscong nita-Anemia Hemol tica -HemorragiaAnemia Diseritropoyetica cong nitaS ndrome mielodispl stico. S ndrome de Down-Hipotiroidismo -Hepatopat a -Hemorragia, -Hiperesplenismo - Hipoxia: EPOC, cardiopat a cong nitas-Deficiencia de Folatos y/o B12-Drogas - Alcohol - c/RTA a tiamina, aciduria or ticaaun as , hay un porcentaje no despreciable de casos sin poder llegar a resolver(2).

6 Bas ndonos en el recuento reticulocitario y en la evaluaci n de la m dula sea (MO) el algoritmo propuesto para el abordaje etiol gico de la macroci-tosis es el siguiente: (Tabla 1)MACROCITOSIS: CAUSAS, DIAGN STICO diferencial Y TRATAMIENTO EN PEDIATR A Y EN EL ADULTO224 MACROCITOSIS: EN QUE DEBEMOS PENSAR?HEMATOLOG A Volumen 19 N mero Extraordinaro XXII Congreso: 222 - 238 Octubre 2015 Tabla 2: causas hematol gicas y no hematol gicas m s frecuentes de anemias macroc ticascon reticulocitopenia y MO megalobl stica:Causas hematol gicas conreticulocitos aumentadosAnemia hemol ticaLas anemias hemol ticas regenerativas presentan macrocitosis debido a que los reticulocitos son de tama o mayor que el eritrocito maduro.

7 El diagn s-tico diferencial debe hacerse entre todas las anemias hemol ticas hiperregenerativas. En alguna situaci n puede tratarse de una hem lisis compensada, sin anemia, donde el sello de atenci n est puesto en el VCM aumentado. HemorragiaEn las hemorragias agudas debido a la aparici n de respuesta reticulocitaria se observa macrocitosis transitoria compensatoria. Causas hematol gicas y no hematol gicasm s frecuentes de anemias macroc ticascon reticulocitopenia para el gradode anemia y MO megalobl sticaSe dividen en (Tabla 2):Causas adquiridas1. DrogasLos f rmacos pueden interferir directa o indirecta-mente en la s ntesis del ADN en la fase S del ciclo celular induciendo apoptosis.

8 El tratamiento del HIV con antiretrovirales inhibidores de la transcriptasa reversa: estavudina, lamivudina, zidovudina causan macrocitosis. La Azatioprina y la 6 mercaptopurina inhiben la s ntesis de purinas. La hidroxiurea inhibe la ribonucleotido reductasa. El metotrexato inhibe la enzima dihidrof lico reductasa del metabolismo del cido f lico. Otros f rmacos que afectan el metabo-lismo del cido f lico son: 5 fluorouracilo, pirimeta-mina, trimetroprima/sulfametoxazol, pentamidina y fenito nas (difenilhidantoina)(3, 4).2. AlcoholEs la causa que con mayor frecuencia se asocia a macrocitosis. El consumo de alcohol est asociado frecuentemente con otros factores como la desnu-trici n y la enfermedad hep tica concomitante.

9 La anemia es un factor pron stico adverso en pacientes con enfermedad hep tica y alto consumo de alcohol ya que se asocia con mayor mortalidad(5, 6). En al-gunas ocasiones la anemia macroct ica inducida por alcohol presenta en la MO sideroblastos en anillo. Se han comprobado al menos dos mecanismos por lo que al alcohol produce anemia macroc tica: por un lado la megaloblastosis es secundaria a la deficiencia de folatos, por otro, se comprob un efecto t xico Causas adquiridasDrogas, SMD, deficiencia de cido f lico y vitamina B12 Causas cong nitasDeficiencia cong nita de cido f lico y vitamina B12 Causas constitucionalesAnemia Diseritropoy tica Cong nitadirecto que el alcohol produce sobre los precursores eritroides independiente a la deficiencia de folatos(7, 8).

10 Todas estas alteraciones son reversibles con la su-presi n del t xico y la administraci n de folatos3. S ndromes mielodispl sicos (SMD)en poblaci n adultaLos SMD engloban patolog as primarias de la MO teniendo a las citopenias como un denominador co-m n. Al diagn stico puede detectarse uni, bi o trici-topenia. La macrocitosis es un hallazgo importante para sospechar la presencia de SMD. Rauw dise un sistema para decidir a qu pacientes con anemia se le tiene que indicar una MO por considerar de alta sospecha de SMD: pacientes mayores de 65 a os, con macrocitosis en SP, valores elevados de LDH y un ndice de distribuci n de tama o de eri-trocitos deben realizarse punci n de MO ya que es-tos par metros estuvieron presente en el 32% de los pacientes con SMD(6).