MANDAT - CARTE GRISE

1 MANDAT N 13757*03. A UN PROFESSIONNEL DE L'AUTOMOBILE POUR EFFECTUER. LES FORMALIT S D' immatriculation AUPR S DU MINISTRE DE L'INT RIEUR. Ce document est obligatoire pour toute demande de CARTE GRISE . Il donne PROCURATION. IMPORTANT notre soci t pour effectuer vos d marches d' immatriculation votre place. Je soussign (e), NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, le cas ch ant domicili (e) : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Nom de la commune Pays donne MANDAT : Car Concept Diffusion NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, le cas ch ant pour effectuer en mes lieu et place et pour mon compte les formalit s administratives li es l'op ration d' immatriculation suivante : DEMANDE DE CARTE GRISE .

2 V hicule concern : Marque : Num ro VIN : Num ro d' immatriculation (le cas ch ant) : Je suis inform (e) que pour circuler avec ce v hicule je suis dans l'obligation de l'assurer pr alablement (articles L. 324-1 et L. 324-2 du code de la route). Important : Si vous circuliez avec un v hicule non assur , en cas d'accident, vos dommages ne seraient pas couverts et, en cas d' ventuelles victimes, vous pourriez tre amen (e) rembourser des sommes consid rables. De plus, vous vous exposeriez des sanctions p nales. Fait _____ , le Jour Mois ann e Signature Pour les soci t s, nom et qualit . du signataire et cachet . La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s, garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s d'une pr fecture de son choix.

3 Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins de prospection commerciale.