MANUAL ENFERMERIA 2013

1 14 DESFIBRILACI N. Encarnaci n Arjona Mu oz, Jes s Burgos Mora y Antonio Ram n D vila Berrocal. Introducci n La cardiopat a isqu mica es la primera causa de muerte en el mundo. Un 60% de las muertes por enfermedad coronaria debutan de forma s bita. La fibrilaci n ventricular (FV) es la arritmia responsable en casi el 85% de los paros cardiacos1. La desfibrilaci n es el nico tratamiento efectivo en el caso de una fibrilaci n ventricular o de una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). En ste cap tulo vamos a abordar los aspectos te rico-t cni- cos y los materiales necesarios para la desfibrilaci n de arritmias ventriculares malignas. Indicaciones y fundamentos de la desfibrilaci n La desfibrilaci n es el tratamiento el ctrico de la fibrilaci n ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso.

2 Consiste en transmitir una cantidad de corriente el ctrica de suficiente magnitud a trav s del m sculo cardiaco, en situaci n el ctrica y mec nica ca tica, con el objetivo de despolarizar simult neamente una masa cr ti- ca del mismo y conseguir, que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco;. es decir, con actividad el ctrica organizada y presencia de pulso1. Se define desfibrilaci n exitosa2 como la ausencia de FV o TVSP a los cinco se- gundos de administrar la descarga el ctrica . El objetivo final es la recuperaci n de la circulaci n espont nea (RCE). 206/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a La desfibrilaci n constituye uno de los algoritmos de actuaci n ante una Parada Cardiorrespiratoria (PCR), en la Reanimaci n Cardiopulmonar (RCP).

3 Si bien, to- dos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de superviven- cia establecidos por los Planes de Resucitaci n. La desfibrilaci n cardiaca alcanza su importancia, en base a que los ritmos m s frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP, y el tiempo que trans- curre desde el momento en que se producen, hasta que desfibrilamos es fundamental para lograr el xito de la misma. De tal manera, que cuanto m s corto sea ste tiem- po, mayores ser n las probabilidades de xito2 (figura 1). Por cada minuto que se retrase la desfibrilaci n, las posibilidades de superviven- cia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP b sica, y hasta un 10% si no se aplica. La desfibrilaci n ocupa el tercer eslab n en la cadena de supervivencia (figura 2), siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslab n para que sta sea exitosa.

4 SUPERVIVENCIA Y TIEMPO DE DESFIBRILACI N. Supervivencia 80%. 60%. 40%. 20%. 0%. Tiempo (en minutos). 0 5 10 15. La supervivencia es inversamente proporcional al tiempo de desfibrilaci n Larsen MP, Elsenberg MS, Cummins Ro, Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-1658. Figura 1. Relaci n entre supervivencia y tiempo de desfibrilaci n. Es muy importante, por tanto, reconocer la situaci n de parada cardiorrespi- ratoria (PCR), objetivando la p rdida de conciencia y la ausencia de respiraci n, pidiendo ayuda y comenzando inmediatamente, a realizar compresiones tor cicas de calidad: al menos cien compresiones por minuto, deprimiendo el t rax del paciente 1/3 de su di metro anteroposterior. Se realiza con una secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones hasta la llegada del desfibrilador3.

5 Desfibrilaci n /207. Figura 2. Cadena de supervivencia. El desfibrilador. Tipos de desfibriladores Es el aparato que utilizamos para realizar el tratamiento el ctrico de la FV y TVSP. B sicamente consta de: Una fuente de energ a como alimentaci n (corriente directa o bater as). Un condensador que puede cargarse de un nivel de energ a determinado. Palas o electrodos que se colocan sobre el t rax para suministrar la descarga. Los desfibriladores pueden ser: 1) Semiautom ticos (DESA). 2) Manuales. 3) Desfibriladores autom ticos implantables (DAI). T cnica de Desfibrilaci n semiautom tica y MANUAL Desfibrilaci n semiautom tica Los desfibriladores semiautom ticos disponen de una programaci n inteligente, que es similar a la de los desfibriladores autom ticos implantables (DAI).

6 Para su uti- lizaci n no es imprescindible el diagn stico cl nico, ya que pueden detectar los ritmos subsidiarios de desfibrilaci n4. Son f ciles de utilizar con m nimo entrenamiento, por lo que permiten aplicar la desfibrilaci n de forma precoz y por personal no sanitario. La mayor a de los DESA suministran una descarga de energ a bif sica entre 150-300 J. Los DESA se han adaptado a los protocolos del Plan Nacional y Europeo de Reanimaci n Cardiopulmonar B sica. Tambi n, se empiezan a utilizar en el mbito hospitalario mientras llega el equipo de reanimaci n (figura 3). 208/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a Figura 3. Algoritmos de desfibrilaci n externa semiautom tica (DESA) y soporte vital avanzado . Desfibrilaci n /209. T cnica de la desfibrilaci n con DESA.

7 Conectar los electrodos al paciente. No tocar al paciente mientras est analizando el ritmo. Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica, se carga y nos pide que aplique- mos el choque. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. Si hay una fuente de ox geno con la que estemos ventilando al paciente, se retirar . un metro en el momento del choque. Se produce una contracci n brusca del t rax, esto nos indica que la descarga se ha suministrado. Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible, antes y despu s de la desfibrilaci n. Se continuar as , hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (4 eslab n de la cadena de supervivencia). Tambi n se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario, de tal manera que se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas, rea de radiodiagn stico, etc.)

8 Mientras acude el equipo de reanimaci n. Desfibrilaci n MANUAL Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo est ndar. Es un aparato compacto y port til. Consta de: Pantalla de monitorizaci n del ECG, bien a trav s de electrodos de super- ficie, (seleccionando las derivaciones I, II y III), o a trav s de palas (selector en posici n P), aplicando stas sobre el t rax del paciente. Selector de derivaci n. Fuente de energ a el ctrica (red el ctrica o bater a). Selector de energ a graduable. Interruptor de carga (localizado en el aparato, en las palas o en ambos). 1. Encender Interruptor de descarga (en el 2. Seleccionar energ a aparato o en las palas, situ ndo- 3. Cargar se uno en cada pala, teniendo 4. Descargar que pulsar los dos a la vez para Modo sincr nico dar el choque).

9 Modo DESA. Palas adulto Condensador o acumulador de energ a. Palas o electrodos de desfibrila- ci n. Figura 4. Desfibrilador externo. 210/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversi n y permite que la descarga se efect e en el momento de mayor amplitud del QRS, evitando as la fase vulnerable de la onda T). Registro en papel. Algunos desfibriladores manuales tambi n pueden tener funcionamiento en modo semiautom tico y funci n marcapasos. T cnica de la desfibrilaci n MANUAL Despejar el t rax del paciente. Conectar el desfibrilador en forma asincr nica. Aplicar gel conductor en las palas. Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorizaci n. Seleccionar la energ a del choque (200-300 J).

10 Pulsar el bot n de carga. Evitar que haya una atm sfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador. Esperar las se ales visuales y ac sticas, que nos indican la carga completa. Presionar las palas con fuerza sobre el t rax. Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor. Comprobar que nadie toca al paciente: aviso en rgico de descarga! Pulsar simult neamente los dos botones de descarga. La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del t rax. Comprobar la existencia de ritmo sinusal; si la arritmia persiste, volver a descargar. Tipos de energ a Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bif sicas para desfibrilar, antes se utilizaban ondas monof sicas. La corriente en los desfibriladores bif sicos fluye en direcci n positiva durante un tiempo y despu s en direcci n negativa.