Menopausia y terapia de reemplazo hormonal - clc.cl

1 Vol. 14 N 4 Octubre 2003 Menopausia y terapia de reemplazo hormonal Dr. Rafael Silva Vial Departamento de Obstetricia y Ginecolog a, Cl nica Las Condes El tratamiento de reemplazo hormonal para la sintomatolog a del climaterio ha sido un tema importante de la discusi n cient fica en los ltimos a os. La evidencia obtenida de los estudios observacionales ha avalado por a os el uso de hormonas como tratamiento de la sintomatolog a general, de la atrofia urogenital, como prevenci n de osteoporosis por hipoestrogenismo, prevenci n de riesgo cardiovascular, mejor a de condici n mental y de la calidad de vida. Los estudios randomizados m s recientes han confirmado el aumento de riesgo de c ncer de mama en usuarias de terapia de reemplazo hormonal (TRH), pero, a su vez, han mostrado evidencia de un aumento significativo del riesgo relativo de desarrollar complicaciones cardiovasculares como infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular y tromboembol a venosa en pacientes usuarias de TRH.

2 Los estudios actuales se han orientado a la b squeda de nuevos marcadores de riesgo oncol gico y cardiovascular, que permitan identificar a aqu llas pacientes con mayor riesgo de presentar complicaciones en el corto y largo plazo con la TRH. Por otro lado, han aparecido alternativas hormonales y no hormonales a la TRH cl sica, que han mostrado ventajas para grupos de pacientes que presentan factores de riesgo espec ficos y que hacen no aconsejable el uso de los estr genos y progest genos habituales. El tratamiento moderno de la sintomatolog a y la prevenci n en la mujer climat rica, debe ser ajustado a los antecedentes y factores de riesgo individuales, usando hormonas, dosis, v as de administraci n y duraci n apropiadas para el objetivo planteado al inicio de la terapia .

3 Definici n La Menopausia se define como el cese por un a o de los ciclos menstruales, secundario a una falla permanente y definitiva de la funci n folicular ov rica. La ausencia de ciclos menstruales por un a o no se observa muy a menudo ya que muchas mujeres consultan en el inicio de los cambios menstruales e incluso, de un modo preventivo, cuando a n los ciclos son normales. La Menopausia natural est inserta en un proceso de cambio que se denomina climaterio, que se inicia cuando la mujer a n se encuentra en etapa reproductiva y culmina en la postmenopausia tard a. El climaterio se caracteriza por una declinaci n progresiva de la funci n folicular ov rica con manifestaciones iniciales, tales como disfunciones ovulatorias, insuficiencia de la fase l tea, ciclos cortos y/o episodios de oligo- amenorrea, asociados o no a bochornos (premenopausia).

4 En la medida que la falla ov rica se acent a, comienzan a aparecer s ntomas y signos caracter sticos de hipoestrogenismo relativo, como bochornos frecuentes, sudoraci n excesiva de predominio nocturno, insomnio, labilidad emocional, depresi n y alteraciones significativas de los ciclos menstruales, con predominio de oligo amenorrea de duraci n variable. Finalmente, y luego de una duraci n variable de esta transici n, la paciente queda en amenorrea permanente por una ca da de la producci n end gena de estradiol a niveles m nimos, producto de un agotamiento folicular definitivo. LOS MOTIVOS M S FRECUENTES DE CONSULTA EN ESTE PER ODO SON: Sintomatolog a vasomotora Bochornos, taquicardia y sudoraci n nocturna.

5 Alteraci n de flujos menstruales Oligo-amenorrea. Molestias genitourinarias Sequedad vulvovaginal, dispareunia y disuria. Manifestaciones ps quicas Labilidad emocional, depresi n, angustia y p rdida de memoria. Control preventivo. Se ha agregado como consulta frecuente producto de la mejor informaci n por parte de la poblaci n susceptible. Historia Las primeras tentativas de utilizar hormonas sexuales para disminuir las consecuencias del envejecimiento fueron hechas por el Doctor Brown-S quard quien, a los 72 a os, en 1889, se inyect a s mismo extractos de test culo de carnero. Estos experimentos no s lo sentaron las bases del desarrollo de la terapia hormonal de reemplazo (TRH), sino tambi n de la misma endocrinolog a.

6 Desde tiempos antiguos se ha identificado la sintomatolog a climat rica como consecuencia de la involuci n ov rica. Los primeros relatos del uso de extractos ov ricos para tratamiento de la sintomatolog a del climaterio datan de fines del siglo XIX, en que se trataban s ntomas psicol gicos de la Menopausia con inyecci n subcut nea de extractos ov ricos y en que se us con xito tejido ov rico bovino por v a oral para tratar los s ntomas de una paciente ooforectomizada. A fines de la d cada del 30 surgi en el mercado americano el dietilestilbestrol, potente estr geno sint tico que ten a m ltiples efectos adversos, como n useas, cefalea y erupci n cut nea. Posteriormente, el dietilestilbestrol cedi lugar al benzoato de estradiol inyectable, desarrollado en Alemania, que por el hecho de ser inyectable su uso ha sido bastante limitado.

7 Los estr genos conjugados, lanzados en 1942, r pidamente se transformaron en el medicamento m s prescrito en los Estados Unidos para el s ndrome climat rico. Se extraen de orina de yeguas embarazadas, y contienen como m nimo 10 estr genos biol gicamente activos, algunos inexistentes en el organismo de la mujer. En las d cadas de los 50 y los 60 la monoterapia con estr genos se hizo muy popular en Estados Unidos, inici ndose un aumento muy significativo de la prescripci n hormonal para tratar sintomatolog a climat rica. En 1972 son publicados los primeros trabajos cl nicos sobre el uso, por v a oral, del principal estr geno producido por el ovario humano: el 17 -estradiol micronizado.

8 La posibilidad de prescribir la hormona original, producida por la mujer, inaugura una nueva fase de la farmacolog a de la terapia de reemplazo hormonal en la Menopausia , as como la investigaci n de otras formas de administraci n de los estr genos (1). Como consecuencia del aumento explosivo del uso de estr genos, aparecen en la d cada del 70 las primeras publicaciones que reportan la alta incidencia de c ncer de endometrio en mujeres sometidas a monoterapias con estr genos y con tero intacto, con un riesgo relativo de dos a 20, dependiendo del estr geno usado, la dosis y duraci n del tratamiento. Se establece as la necesidad de terapia estrog nica combinada con progest genos con la finalidad de proteger al endometrio del desarrollo de hiperplasia y/o c ncer en mujeres con tero intacto.

9 A partir de 1980 se generaliza en Europa el uso de la noretisterona acetato (NETA) y luego en Estados Unidos el uso de la medroxiprogesterona acetato (AMP), con fines de proteger el endometrio. En asociaci n con los diferentes tipos de estr genos usados se desarrollan los esquemas secuencial discontinuo, secuencial continuo y combinado continuo que se encuentran en uso hasta hoy. En 1980 se demostr la posibilidad de administraci n de estr genos por v a percut nea, por medio de un gel con 17 -estradiol que, aplicado en la piel, permite el paso de la hormona hacia el tejido celular subcut neo, desde donde es transferida directamente hacia la sangre, evit ndose el primer paso hep tico, que ocurre con la administraci n oral (2).

10 Otro sistema parenteral fue propuesto en 1987, con el desarrollo de sistemas adhesivos que liberan 17 -estradiol por v a transd rmica en forma continua. Estos sistemas, que inicialmente conten an un reservorio que almacena la hormona, pasan despu s a incorporar el estr geno en la superficie adhesiva desde donde se libera la hormona. Estos son los denominados parches de matriz. Pueden ser sustituidos cada tres o siete d as, con liberaci n uniforme de estr geno y/o progest geno durante el tiempo de uso (3). M s recientemente ha sido propuesta una nueva forma de administraci n de la terapia de reemplazo hormonal , que no se limita a modificar la v a de administraci n, sino tambi n el concepto de la forma de entrega: pulso terapia por aerosol nasal.