Transcription of MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE - FIGC
1 Il/la sottoscritto/a nato a il / / e residente inIn caso di atleti minori: genitore dinato a il / / e residente in DICHIARO QUANTO SEGUEIn possesso del certificato idoneit sportiva agonistica/non agonistica con scadenza in data __ /__ /__Ulteriori dichiarazioni - in caso di soggetto che ha avuto diagnosi accertata di infezione Covid-19.
2 Dichiara di aver seguito i protocolli delle Autorit Sanitarie Competenti (vedi Circolare Ministero della Salute del 12 ottobre 2020 COVID-19: indicazioni per la durata ed il terminedell isolamento e della quarantena e eventuali successivi aggiornamenti) e di aver ottenuto nuovamente l idoneit all attivit agonistica per lo sport praticato dopo essere stato dichiarato guarito dal sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilit che quanto sopra dichiarato corrisponde al veroconsapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all interno dellastruttura sportiva ed alla pratica di attivit sportive agonistiche (art.)
3 46 n. 445/2000).Autorizzo inoltre (indicare la denominazionedell associazione/societ sportiva)al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo moduloed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale __ /__ /____ Firma Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorniEventuale esposizione al contagioFebbre >37,5 SI NO TosseSI NO StanchezzaSI NO Mal di golaSI NO Mal di testaSI NO Dolori muscolariSI NO Congestione nasaleSI NO NauseaSI NO VomitoSI NO Perdita di olfatto e gustoSI NO CongiuntiviteSI NO DiarreaSI NO CONTATTIcon casiaccertati COVID 19(tampone positivo)
4 SI NO CONTATTIcon casisospettiSI NO CONTATTIcon familiari di casi sospettiSI NO CONVIVENTIcon febbre o sintomi influenzali (no tampone)SI NO CONTATTIcon febbre o sintomi influenzali (no tampone)SI NO MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE
