MODULO TRASFERIMENTO TITOLARITA’ …

1 Mod. 27 PO 01 GU Rev. 0 del 20/03/2015 Alto Calore Servizi Corso Europa, 41 83100 Avellino e 00080810641 Tel. 0825-7941 fax 0825-31105 - MODULO TRASFERIMENTO TITOLARITA CONTRATTUALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Art. 47 DPR n. 445 del 28/12/2000) Il/La sottoscritto/a _____, nato/a a _____il___/___/_____ e residente in _____(Prov___), CAP_____ in qualit di titolare del contratto di utenza n _____dell immobile sito alla Via_____n _____nel Comune di _____ ( ) CAP_____ tel_____ cell_____ e-mail/PEC_____ sotto la propria responsabilit , consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 n. 445/2000 DICHIARA 1) che il contratto di utenza dell immobile di cui sopra stato stipulato in data_____; 2) di autorizzare con la presente il /Ditta/Societ :_____ a richiedere: Distacco Voltura dell utenza a_____ _____ Il sottoscritto dichiara altres di essere informato ai sensi e per gli effetti dell art.

2 13 del 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalit connesse al procedimento per il quale sono stati richiesti e non saranno comunicati ad altri soggetti, n utilizzati per scopi diversi da quelli previsti dalla legge. Avellino,____/_____/_____ Il Dichiarante _____ Si allega copia del documento di riconoscimento in corso di validit ai sensi dell art. 38 comma 3, 445/00, le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notoriet da produrre agli organi dell amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identit del sottoscrittore.

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