Name des Mitarbeiters Personalnummer

1 Personalfragebogen (grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszuf llen) Firma: name des Mitarbeiters Personalnummer 1 Stand 08/2012 Pers nliche Angaben Familienname ggf. Geburtsname Vorname Stra e und Hausnummer inkl. Anschriftenzusatz PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht m nnlich weiblich Versicherungsnummer gem. Familienstand Geburtsort, -land nur bei fehlender Versicherungs-Nr. Schwerbehindert ja nein Staatsangeh rigkeit Arbeitnehmernummer Sozialkasse Bau Kontonummer (IBAN) Bankleitzahl/Bankbe- zeichnung (BIC) Besch ftigung Eintrittsdatum Ersteintritts- datum Betriebsst tte Berufsbezeichnung Ausge bte T tigkeit Hauptbesch ftigung Nebenbesch ftigung ben Sie weitere Besch ftigungen aus?

2 Ja nein H chster Schulabschluss ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss Mittlere Reife/gleichwertiger Abschluss Abitur/Fachabitur H chste Berufs-ausbildung ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Anerkannte Berufsausbildung Meister/Techniker/gleichwertiger Fachschulabschluss Bachelor Diplom/Magister/ Master/Staatsexamen Promotion Beginn der Ausbildung: Voraussichtliches Ende der Ausbildung: Im Baugewerbe besch ftigt seit W chentliche Arbeitszeit: Vollzeit Teilz. d. w chentl. Arbeitszeit (Std.) Mo Di Mi Do Fr Sa Urlaubsanspruch (Kalenderjahr) Kostenstelle Personengruppe Befristung Das Arbeitsverh ltnis ist befristet / zweckbefristet Befristung Arbeitsvertrag zum: Schriftlicher Abschluss des befristeten Arbeitsvertrages Abschluss Arbeitsvertrag am: befristete Besch ftigung ist f r mindestens 2 Monate vorgesehen, mit Aussicht auf Weiterbesch ftigung Weitere Angaben Personalfragebogen (grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszuf llen) Firma: name des Mitarbeiters Personalnummer 2 Stand 08/2012 Steuer Identifikationsnr.

3 Finanzamt-Nr. Steuerklasse/Faktor Kinderfreibetr ge Konfession Sozialversicherung Gesetzl. Krankenkasse (bei PKV: letzte ges. Krankenkasse) Elterneigenschaft ja nein KV RV AV PV UV - Gefahrtarif Entlohnung Bezeichnung Betrag G ltig ab Stundenlohn G ltig ab Bezeichnung Betrag G ltig ab Stundenlohn G ltig ab Bezeichnung Betrag G ltig ab Stundenlohn G ltig ab VWL - nur notwendig wenn Vertrag vorliegt Empf nger VWL Betrag AG-Anteil (H he mtl.) Seit wann Vertragsnr. Kontonummer (IBAN) Bankleitzahl/Bankbe- Zeichnung (BIC) Angaben zu den Arbeitspapieren Arbeitsvertrag liegt vor Bescheinigung ber liegt vor SV-Ausweis liegt vor Mitgliedsbescheinigung Krankenkasse liegt vor Bescheinigung zur privaten Krankenversicherung liegt vor VWL Vertrag liegt vor Nachweis Elterneigenschaft liegt vor Vertrag Betriebliche Altersversorgung liegt vor Schwerbehindertenausweis liegt vor Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler liegt vor Angaben zu steuerpflichtigen Vorbesch ftigungszeiten im laufenden Kalenderjahr Zeitraum von Zeitraum bis Art der Besch ftigung Anzahl der Besch ftigungstage Erkl rung des Arbeitnehmers.

4 Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle nderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Besch ftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverz glich mitzuteilen. Datum Unterschrift Arbeitnehmer Datum Unterschrift Arbeitgeber