NOM DU CLUB - ffjda.org

1 FICHE ADMINISTRATIVE FFJDA 21-25 av. de la Porte de Ch tillon 75014 PARIS Contrat club de la FFJDA Fiche administrative M j ao t 2015 Olympiade 2012-2016 NOM DU CLUB club unisport club omnisports (MJC, amicale la que, foyer rural, etc.) ouverture d une nouvelle section dans un club d j affili la FFJDA N d affiliation : N de SIRET : Nom et qualit du r dacteur Date et signature : DISCIPLINE : Judo, Jujitsu, Ta so, Sumo Kendo Ia do Jodo Naginata Sport Chanbara Kyudo ADRESSE COURRIER DU CLUB Nom Pr nom Adresse Code postal Ville T l.

2 Dom. T l. prof. T l. portable : Fax Email ATTENTION, VEILLEZ A LA MEILLEURE PRECISION DES INFORMATIONS - En cas de changement signalez-le au plus vite au si ge de la FFJDA. Comit directeur - PRESIDENT Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l. dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) Comit directeur - SECRETAIRE Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l. dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) Comit directeur - TRESORIER Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l.

3 Dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) Pr sident du club OMNISPORT (le cas ch ant) Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l. dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) FICHE ADMINISTRATIVE FFJDA 21-25 av. de la Porte de Ch tillon 75014 PARIS Contrat club de la FFJDA Fiche administrative M j ao t 2015 Olympiade 2012-2016 NOM DU CLUB ENSEIGNANT PRINCIPAL de l association (responsable de l enseignement) Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l.

4 Dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) Enseignant professionnel Autre profession (facultatif) Carte professionnelle jeunesse et sports n Titulaire du certificat d enseignement aux personnes handicap es OUI NON JUDO JUJITSU TA SO SUMO - Titulaire du : DESJEPS DE JEPS BEES du degr Obtenu le sous le n BP CQP OPTION JUDO-JJ CFEB KENDO IA DO JODO KYUDO NAGINATA SPORT CHANBARA - Titulaire de/du : CQP CFEB BFH (avec tronc commun 1er degr ) BF AUTORISATION PROVISOIRE pour l enseignement b n vole d livr e par le CNK pour la saison en cours Discipline : Obtenu(e) le : sous le n : ENSEIGNANT Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l.

5 Dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) Enseignant professionnel Autre profession (facultatif) Carte professionnelle jeunesse et sports n Titulaire du certificat d enseignement aux personnes handicap es OUI NON JUDO JUJITSU TA SO SUMO - Titulaire du : DESJEPS DE JEPS BEES du degr Obtenu le sous le n BP CQP OPTION JUDO-JJ CFEB KENDO IA DO JODO KYUDO NAGINATA SPORT CHANBARA - Titulaire de/du : CQP CFEB BFH (avec tronc commun 1er degr ) BF AUTORISATION PROVISOIRE pour l enseignement b n vole d livr e par le CNK pour la saison en cours Discipline : Obtenu(e) le : sous le n : ENSEIGNANT Nom Pr nom Date de naissance Licence n Grade Adresse Code postal Ville T l.

6 Dom T l. prof. T l. portable Fax Email Profession (facultatif) Enseignant professionnel Autre profession (facultatif) Carte professionnelle jeunesse et sports n Titulaire du certificat d enseignement aux personnes handicap es OUI NON JUDO JUJITSU TA SO SUMO - Titulaire du : DESJEPS DE JEPS BEES du degr Obtenu le sous le n BP CQP OPTION JUDO-JJ CFEB KENDO IA DO JODO KYUDO NAGINATA SPORT CHANBARA - Titulaire de/du : CQP CFEB BFH (avec tronc commun 1er degr )) BF AUTORISATION PROVISOIRE pour l enseignement b n vole d livr e par le CNK pour la saison en cours Discipline : Obtenu(e) le : sous le n : N d affiliation FICHE ADMINISTRATIVE FFJDA 21-25 av.

7 De la Porte de Ch tillon 75014 PARIS Contrat club de la FFJDA Fiche administrative M j ao t 2015 Olympiade 2012-2016 NOM DU CLUB DOJO PRINCIPAL (A) NOM du DOJO ADRESSE CODE POSTAL VILLE N de TELEPHONE DU DOJO [dans les clubs regroupant plusieurs dojo, remplir une fiche par dojo et les intituler A, B, C, etc.] : LADITE INSTALLATION SE CARACTERISE PAR : LA SALLE DE PRATIQUE JUDO JUJITSU TA SO SUMO Salle permettant la pratique de la discipline dans les meilleures conditions Respect des normes de s curit et d hygi ne en vigueur Tapis fixe OUI NON Superficie des locaux: m des tapis : m Qualit du tatami : Label FFJDA OUI NON Plancher Rev tement synth tique Autre, pr cisez.

8 KENDO - IA DO JODO KYUDO NAGINATA SPORT CHANBARA Salle permettant la pratique de la discipline dans les meilleures conditions Respect des normes de s curit et d hygi ne en vigueur SALLES ANNEXES Musculation OUI NON Gymnastique OUI NON Danse OUI NON Sauna OUI NON Salle de r union OUI NON Bureau OUI NON Espace convivial OUI NON Autre Cette salle peut-elle accueillir des comp titions d partementales ou r gionales ? Le club est-il dans des locaux publics ou municipaux priv s Rappels Membres du bureau de l association ou de la section [page 1].

9 Article 2 ~ alin a 5 du de la FFJDA - Les associations affili es sont anim es par des dirigeants lus parmi leurs membres et qui en assument la direction g n rale. Ils sont assist s par un ou plusieurs enseignants dont l un remplit la fonction de directeur technique de l association. Corps enseignant [page 2] . Article 19 ~ dernier alin a du de la FFJDA - L enseignant assumant la fonction de directeur technique d une association, titre r mun r ou b n vole, ne peut assumer des responsabilit s lectives au sein d une association affili e la f d ration.

10 N d affiliation FICHE ADMINISTRATIVE FFJDA 21-25 av. de la Porte de Ch tillon 75014 PARIS Contrat club de la FFJDA Fiche administrative M j ao t 2015 Olympiade 2012-2016 NOM DU CLUB DOJO PRINCIPAL (A) HORAIRES DES COURS Activit s Jours EV JE JC JT JL SD H JJ T S CNK & (pr cisez la discipline) Autres Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche [indiquer dans les cases les horaires des cours] Eveil judo EV Self d fense SD Judo ducatif jeunes JE Handijudo H Judo comp tition / entra nement JC Jujitsu JJ Judo technique / kata JT Taiso T Judo loisir adultes JL Sumo S Kendo , Ia do, Jodo, Kyudo, Naginata, Sport chanbara CNK & Autre ( pr ciser dans le cadre r serv aux remarques feuillet descriptif du dojo)