Nota Neumonía cavitada por Cryptococcus …

1 41 Rev Iberoam Micol 2008; 25: 41-44 Neumon a cavitada por Cryptococcusneoformansen un paciente con sidaMarcelo Corti1,2, Norberto Trione1, Karin Semorile1, Omar Palmieri2,Ricardo Negroni3y Alicia Arechavala31 Divisi n de VIH/SIDA,2C tedra de Enfermedades Infecciosas (UBA),3 Laboratorio de Micolog a, Hospital deEnfermedades Infecciosas F. J. Mu iz, Buenos Aires, ArgentinaLa criptococosis pulmonar es una infecci n f ngica poco frecuente, cuyohallazgo es m s com n en pacientes con sida o en los inmunodeprimidos portrasplantes. A pesar de que en estos pacientes las formas diseminadas de laenfermedad provocan con frecuencia s ntomas respiratorios, el diagn stico dela afectaci n pulmonar en la criptococosis es siempre dificultoso. La presentaci n cl nica suele ser m s aguda y grave en los pacientes VIHpositivos que en los portadores de otras inmunodeficiencias, probablementeen relaci n con el mayor grado de inmunodepresi n. Los infiltrados difusos ylas adenomegalias hiliares y mediastinales son los hallazgos radiol gicos m scomunes en la criptococosis pulmonar asociada con el sida.

2 Las lesionescavitadas son una forma rara de presentaci n que incluye s lo del 10% al 15% de todos los presenta un paciente con sida que desarroll una neumon a cavitada como nica manifestaci n cl nica demostrable de la neoformans, Neumon a cavitada , VIH, SidaCavitary pneumonia in an AIDS patient withcryptococcosisPulmonary cryptococcosis is an unusual fungal infection that is most oftenfound in AIDS or in organ transplant recipients. Although inimmunocompromised patients, cryptococcal infection often causes pulmonaryinfections, the diagnosis of lung involvement is generally difficult. Thepresentation of pulmonary cryptoccosis in HIV-infected patients appears to bemore acute and severe than in other immunocompromised patients, probablyrelated with the severe immunosuppression. Diffuse infiltrates, mediastinal andhilar lymph nodes enlargement are the most common radiological findings inAIDS-associated pulmonary cryptococcosis. Cavitation is a rare form of andincludes only 10% to 15% of all cases.

3 Only a few case reports or studieswith small number of patients of pulmonary cryptococcosis have beenpublished over the past two report a case of an AIDS patient who developed cavitary pneumonia asthe only clinical expression of neoformans, Cavitated pneumonia, HIV, AidsLa criptococosis diseminada ha sido la segundainfecci n f ngica potencialmente fatal, despu s de la neu-mocistosis, en los pacientes con sida. Actualmente ennuestra instituci n, ha superado en frecuencia a la neumo-cistosis y presenta una tasa de mortalidad de aproximada-mente el 30% en las primeras cuatro semanas de interna-ci n. La forma de presentaci n habitual es la neurol gica,Direcci n para correspondencia:Dr. Marcelo CortiDivisi n de HIV/SIDAH ospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Mu izPu n 381, 2 C, 1406 CQGB uenos Aires, ArgentinaTel: +54 1144323762E-mail: para publicaci n el 15 de octubre de 2007 2008 Revista Iberoamericana de Micolog aApdo. 699, E-48080 Bilbao (Spain)1130-1406/01 bajo la forma cl nica de una meningoencefalitis difusa; lasformas pulmonares aisladas se diagnostican con poca fre-cuencia en estos pacientes [2].

4 Se presenta el caso de un paciente con sida que des-arroll una neumon a cavitada por Cryptococcus neofor-manscomo nica manifestaci n cl nica de la infecci nf cl nicoPaciente de 30 a os, procedente de la ciudad dePergamino, provincia de Buenos Aires, que es ingresadoen nuestro hospital a mediados del a o 2006 por presentarfiebre, astenia, tos productiva, disnea progresiva y sudora-ci n nocturna. Heterosexual, niega consumo de alcohol ydrogas il citas, conoce su condici n de VIH positivo desdehace 7 a os. En enero de 2006 se le diagnostica candidia-sis esof gica. Recibi diversos esquemas de terapia anti-rretroviral de gran actividad (TARGA) con mala adheren-cia y consecuentes fracasos terap claveSummaryKey wordsNotaEn el examen f sico de ingreso se encuentra febril(38,5 C), delgado, con p rdida de 7 kg de peso, l cido,reactivo, sin signos men ngeos ni de compromiso neurol -gico. La semiolog a respiratoria revel respiraci n so-plante en el hemit rax derecho.

5 El resto del examen cl -nico no evidenci otras alteraciones. El hemogramamostr los siguientes valores: hematocrito 31%; hemoglo-bina 9,8 g%; gl bulos blancos 50% de po-linucleares y plaquetas/mm3. La radiograf a det rax present una imagen cavitada en el l bulo superiorderecho y otra de similares caracter sticas en la regi n sub-clavicular izquierda (Figura 1, flechas). Una tomograf acomputarizada de t rax confirm la existencia de ambascavidades: una de 5 cm de di metro, anteroposterior, loca-lizada en el segmento posterior del l bulo superior del pul-m n derecho, y otra de 1,5 cm en el l bulo superior,seg-mento apicoposterior del pulm n izquierdo (Figura 2). Losex menes microsc picos directos y los cultivos del esputoy los hemocultivos para bacterias comunes y bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) resultaron negativos; la citolo-g a seriada de la expectoraci n tambi n fue negativa. Loshemocultivos para hongos por la t cnica de lisis-centrifu-gaci n no evidenciaron desarrollo de microorganismos.

6 Elan lisis f sico-qu mico y citol gico del l quido cefalorra-qu deo no mostr alteraciones de significaci n. El examendirecto y el cultivo del l quido cefalorraqu deo (LCR) tam-poco mostraron la existencia de pat examen parasitol gico seriado de heces y laserolog a para hidatidosis fueron negativos. El ecocardio-grama result normal. El recuento de linfocitos T CD4+fue de 73 c lulas/ l (9%) y la carga viral de log105,4 (bDNA). Se practic fibrobroncoscopiacon lavado broncoalveolar que demostr que el rbol bron-quial no ten a lesiones endoluminales. El cultivo del mate-rial obtenido por este m todo, al igual que el cultivo delesputo, dio lugar al desarrollo de Cryptococcus neofor-mans. La antigenemia para Cryptococcusfue positiva ent tulo de 1/10, en tanto que la antigenorraquia fue serolog a para Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavusyAspergillus nigerpor la t cnica de inmunodifusi n engel de agar result negativa.

7 No se realizaron pruebas desensibilidad a antif ngicos de la cepa inici TARGA, profilaxis primaria con trimeto-prima-sulfametoxazol (una tableta de doble dosis 3 vecespor semana) m s fluconazol a la dosis de 800 mg/d a hastaque se recibieron los cultivos de LCR negativos. En esemomento se suspendi el fluconazol y se comenz conitraconazol a la dosis de 200 mg dos veces al d a, con ex-celente respuesta cl nica y reducci n del tama o de las le-siones pulmonares en los estudios tomogr ficos de nLa criptococosis es una micosis sist mica causadapor un hongo levaduriforme,C. neoformans. El sida es, enla actualidad, el principal factor de riesgo y se compruebaen el 80-90% de los casos [1]. En Argentina, su incidenciaes mayor que en Estados Unidos y Europa, y supera el10% de los casos de sida [9]. Se presenta habitualmentecomo una complicaci n en pacientes con enfermedadavanzada debida al VIH y recuentos de linfocitos T CD4+de menos de 200 c lulas/ l.

8 En los pacientes con sida, estainfecci n f ngica se presenta bajo tres s ndromes cl nicos:el infeccioso general, el neurol gico y el respiratorio. El10% de los casos s lo tiene el primero de ellos, y el diag-n stico se confirma con los hemocultivos. Los restantestienen manifestaciones neurol gicas que ayudan a sospe-char la enfermedad, pero el 45% de una serie de enfermosestudiados en nuestro hospital presentaron signos y s nto-mas respiratorios que, en la mayor a de los casos, fueronatribuidos a otros pat genos [10].De esta manera, las manifestaciones cl nicas y ra-diol gicas de la criptococosis pulmonar en pacientes VIHpositivos son inespec ficas, lo que dificulta y retarda eldiagn stico [10]. Por esta raz n, la frecuencia de la afecta-ci n respiratoria en la criptococosis asociada con el sida esmuy variable, y oscila entre el 4% y el 50% [12,21]. Estamarcada diferencia puede deberse, al menos en parte,a lacoexistencia de otros pat genos pulmonares muy frecuen-tes en estos pacientes, como Pneumocystis jiroveci(excarinii,responsable de neumon a), el bacilo de la tubercu-losis y otras bacterias responsables de neumon el punto de vista cl nico, distintas seriesse alan que los s ntomas m s comunes son la fiebre,la tosproductiva y la disnea [6,7,10].

9 Desde el punto de vista radiol gico la expresi nm s frecuente en los pacientes VIH positivos son los infil-trados intersticiales mal definidos que semejan la neumo-n a por P. jiroveci [10,17]. Otras manifestaciones radiol -gicas menos comunes incluyen infiltrados alveolares,consolidaci n lobular, n dulos nicos o m ltiples, masasmediastinales, neumot rax y derrame pleural [2,16,21]. La42 Rev Iberoam Micol 2008; 25: 41-44 Figura 1. Radiograf a de t rax: imagen cavitada en l bulo superiorderecho y otra de similares caracter sticas en regi n subclavicularizquierda (flechas).Figura 2. Tomograf a computarizada de t rax: cavidad de 5 cm dedi metro anteroposterior, localizada en el segmento posterior del l bulosuperior del pulm n derecho (flecha).cavitaci n de las lesiones pulmonares es infrecuente (del10% al 15% de los pacientes) y s lo se han descrito algu-nos casos aislados, como el que se presenta [3,5,8,14,20].El diagn stico de criptococosis pulmonar se basaen una serie de elementos cl nicos y de laboratorio queincluyen evidencia histol gica de infecci n por C.

10 Neofor-mans (en biopsia obtenida por fibrobroncoscopia o resec-ci n quir rgica), o hallazgos radiol gicos compatibles concultivo positivo en lavado broncoalveolar, sangre o l quidocefalorraqu deo [22]. Debido a la dificultad para efectuarbiopsias por toracotom a en los pacientes graves, y el esca-so valor diagn stico de la punci n-biopsia pulmonar conaguja fina en los infiltrados difusos, la observaci n histo-patol gica de la invasi n f ngica del par nquima pulmo-nar se dificulta [9]. Por esta raz n, distintos autores hantratado de establecer la utilidad de los estudios micol gi-cos de las secreciones broncopulmonares. De todas ellas,el material obtenido por lavado broncoalveolar parece serel m s apto para el estudio [13], tal como ocurri en elpaciente que se y colaboradores encontraron un alto porcen-taje de aislamiento de C. neoformansde muestras del apa-rato respiratorio (19/22 casos) [10].