O território da Saúde: A organização do sistema de saúde e ...

1 1. O territ rio da Sa de: A organiza o do sistema de sa de e a territorializa o Gr cia M. M. Gondim1, Maur cio Monken2, Luisa I iguez Rojas3, Christovam Barcellos4, Paulo Peiter5, Marli Navarro6, Renata Gracie7. Introdu o Nos ltimos 15 anos a categoria espa o vem sendo utilizada com nfase no campo da sa de, como uma abordagem fundamental para dar suporte ao conceito de risco, em fun o das m ltiplas possibilidades que se tem em localizar e visualizar popula es, objetos e fluxos, e de se espacializar a situa o de sa de atrav s da distribui o de indicadores s cio-econ micos, sanit rios e ambientais que revelam as condi es de vida das pessoas em seu interior. Para Barcellos e colaboradores (2002), o uso da categoria espa o na an lise da situa o de sa de e na an lise de risco n o se limita exclusivamente mera localiza o de eventos de sa de.

2 Suas potencialidades e limita es v o depender da diversidade de seus pr prios conceitos e conte dos, onde o espa o , ao mesmo tempo, produto e produtor de diferencia es sociais e ambientais. Os espa os s o conjuntos de territ rios e lugares onde fatos acontecem simultaneamente, e, suas repercuss es s o sentidas em sua totalidade de maneiras diferentes. Cada fato percebido com maior ou menor intensidade de acordo com a organiza o s cio-espacial, cultural, pol tico e econ mica de cada popula o que habita e produz cada um desses lugares. Essa multiplicidade de territ rios e lugares modifica a percep o das pessoas sobre os riscos distribu dos espacialmente. Por isso n o . 1. Arquiteta Sanitarista, Pesquisadora da Escola Polit cnica de Sa de Joaquim Ven ncio-FIOCRUZ.

3 Doutoranda em Sa de P blica ENSP-FIOCRUZ. Email: 2. Ge grafo, Doutor em Sa de P blica pela Funda o Oswaldo Cruz. Professor da Escola Polit cnica de Sa de Joaquim Ven ncio da Funda o Oswaldo Cruz. Email: 3. Ge grafa, Doutora em Ci ncias Geogr ficas. Professora da Universidad de Habana Cuba. Email: 4. Ge grafo, Doutor em Geoci ncias pela Universidade Federal Fluminense. Pesquisador do Centro de Informa o Cient fica e Tecnol gica da Funda o Oswaldo Cruz. Email: 5. Arquiteto, Doutorando em Geografia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pesquisador do Gruporetis da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Email: 6. Historiadora, Doutora em Hist ria pela Universit Paris X. Pesquisadora da Funda o Oswaldo Cruz. Email: 7. Ge grafa pela Universidade Federal Fluminense.

4 Bolsista do Centro de Informa o Cient fica e Tecnol gica da Funda o Oswaldo Cruz. Email: 2. incorreto afirmar que as pessoas n o s o portadores do risco em si, mas sim de fatores imbricados em problemas que se traduzem nas condi es gerais de vida, individual e coletiva, e em fun o da vulnerabilidade de cada um frente s amea as a que est o expostos cotidianamente. Uma cidade capaz de produzir o lugar dos ricos e o lugar dos pobres, das ind strias e do com rcio, dos fluxos e circula o de mercadorias, bens e servi os e tamb m produzir riscos diferenciados para cada indiv duo ou grupo social. Sua estrutura espacial necessariamente heterog nea, resultado da permanente a o da sociedade sobre a natureza. Esse espa o produzido socialmente se configura como um territ rio que exerce press es econ micas e pol ticas sobre a sociedade, criando condi es particulares para sua utiliza o por cada ator social.

5 Nesse sentido importante destacar que, ao mesmo tempo em que se avan a no uso de ferramentas para se analisar e compreender o que ocorre no espa o, h uma tend ncia a se utilizar essa mesma categoria de an lise como sin nimo de territ rio. O territ rio tamb m um espa o, por m singularizado: sempre tem limites que podem ser pol tico-administrativo ou de a o de um determinado grupo de atores sociais;. internamente relativamente homog neo, com uma identidade que vai depender da hist ria de sua constru o, e o mais importante, portador de poder nele se exercitam e se constroem os poderes de atua o tanto do Estado, das ag ncias e de seus cidad os. Da sua import ncia estrat gica para as pol ticas sociais p blicas na consolida o de a es para o enfrentamento de problemas e necessidade da popula o que o habita e o produz socialmente.

6 O territ rio o resultado de uma acumula o de situa es hist ricas, ambientais, sociais que promovem condi es particulares para a produ o de doen as (Barcellos et al., 2002). O reconhecimento desse territ rio um passo b sico para a caracteriza o da popula o e de seus problemas de sa de, bem como para avalia o do impacto dos servi os sobre os n veis de sa de dessa popula o. O espa o-territ rio, muito al m de um simples recorte pol tico-operacional do sistema de sa de, o locus onde se verifica a intera o popula o-servi os no n vel local. Caracteriza-se por uma popula o espec fica, vivendo em tempo e espa o singulares, com problemas e necessidades de sa de determinados, os quais para sua resolu o devem ser compreendido e visualizado espacialmente por profissionais e gestores das distintas unidades prestadoras de servi os de sa de.

7 Esse territ rio apresenta, portanto, muito mais que uma extens o geom trica, tamb m um perfil 3. demogr fico, epidemiol gico, administrativo, tecnol gico, pol tico, social e cultural que o caracteriza e se expressa num territ rio em permanente constru o (Mendes, 1993;. Barcellos e Rojas, 2004). As divis es territoriais do SUS. O sistema nico de Sa de (SUS) utiliza uma variedade de nomenclatura e divis es territoriais para operacionalizar suas a es, quais sejam: o munic pio, o distrito sanit rio, a micro- rea, a rea de abrang ncia de unidades de sa de, dentre outros, s o reas de atua o de car ter administrativo, gerencial, econ mico ou pol tico, que se estruturam no espa o e criam territ rios pr prios, dotados de poder. Para Giddens (1989), esse poder criado pelas estruturas do Estado e da sociedade civil organizada se institui atrav s das redes de relacionamento humano que se constituem no espa o.

8 As bases estruturantes do SUS foram constitu das a partir de um diagn stico feito pelo movimento de Reforma Sanit ria Brasileira ao longo dos anos 70-80, onde se destacavam as seguintes considera es relativas ao setor e aos servi os por ele ofertados popula o: Desintegra o das unidades de sa de, com sobre-oferta de servi os em alguns lugares e aus ncia em outros;. Excessiva centraliza o implicando por vezes em impropriedades das decis es, pela dist ncia dos locais onde ocorrem os problemas;. Baixa cobertura assistencial, com segmentos populacionais exclu dos do atendimento, especialmente os mais pobres e mais regi es mais carentes. Irresolutividade, desperd cio e fragmenta o das a es e servi os no enfrentamento aos problemas e necessidades apontadas nas diferentes regi es e popula es brasileiras.

9 As quatro coloca es acima aludiam a uma distribui o inadequada e desigual de recursos e servi os de sa de em todo o territ rio nacional, reproduzindo, no campo da sa de, as iniq idades sociais e econ micas do pa s. Como conseq ncia imediata, o sistema de sa de proposto quela poca e aprovado na constitui o de 1988 o SUS apontou como princ pios doutrin rios para a supera o do quadro exposto: a universalidade, a eq idade e a integralidade, e, como diretrizes organizacionais, a regionaliza o e a descentraliza o das a es e servi os de sa de para os munic pios: a municipaliza o. 4. A regionaliza o proposta inicialmente por instrumentos infra-coinstituicionais ap s 1988 foi uma estrat gia racionalizadora que entendia a organiza o dos servi os segundo n veis de complexidade tecnol gica, localizados em reas geogr ficas delimitadas com popula es definidas.

10 Pretendia-se, a partir desse arranjo administrativo-gerencial, oferecer quelas popula es referidas atendimento integral em todos os n veis de aten o do sistema prim rio, secund rio e terci rio. Ou seja, organizava-se um p lo assistencial que articulava a rede de servi os de sa de de v rios munic pios ou estados para dar cobertura a um contingente populacional delimitado, a partir da capacidade instalada de cada unidade sanit ria tendo como horizonte o que cada uma produzia em rela o s a es de prote o e recupera o da sa de. A municipaliza o dos servi os de sa de foi colocada como diretriz operacional do novo sistema de sa de e trazia como id ia-for a, para um novo desenho organizacional, a no o de territ rio e a necessidade de se delimitar, para cada sistema local de sa de, uma base territorial de abrang ncia populacional, na perspectiva de se implantar novas pr ticas em sa de capazes de responder com resolutividade eq idade e integralidade de a es s necessidades e aos problemas de sa de de cada rea delimitada.