PDF/form reembolso dental - LS Asesorias y Seguros

1 formulario PARA reembolso DENTALANTES DE COMPLETAR EL PRESENTE formulario POR FAVOR LEER LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO PARTE I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta) PARTE II. DATOS DEL CONTRATANTE (use letra imprenta) PARTE III. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONT LOGO (use letra imprenta) PARTE IV. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALOR A dental Costo laboratorioTOTAL $ IDENTIFICACI N ODONT LOGO ORTODONCIA Nombre Asegurado n: Por medio de la presente, autorizo a cualquier dentista, m dico, hospital, farmacia, compa a de Seguros u otra entidad, a suministrar cualquier informaci n relacionada con el historial o tratamiento dental a la Contralor a dental de MetLife Chile Seguros de Vida con el objeto de evaluar y determinar los beneficios a pagar por concepto de esta solicitud.

2 Nombre Empresa Nombre del Paciente Apellidos Tipo de aparatos Fecha de Instalaci n Fecha primer controlC360412 FECHA CONTRALOR AMONTO APROBADO Y V LIDO $ Nombres Direcci n Ciudad Tel fonoEn caso de existir radiograf as, debe adjuntarlas. Fecha de Nacimiento Firma Asegurado FechaNombre Chile Seguros de Vida Agustinas 640 Piso 1, Santiago 600 390 3000 Duraci n total aproximada tratamiento Comentarios Odont logo: Valor cl nico aparatos Valor cl nico controles mensualesFirma Odont logoN de P lizaPrestaciones yCaras involucradasPieza N o GrupoCantidadValor UnitarioFecha de Atenci n D a Mes A oTotal*72053906*INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR formulario DE REEMBOLSOI mportante: Este seguro s lo reembolsa gastos dentales por tratamientos efectivamente realizados al I: Datos a completar por el asegurado - Nombre del asegurado y paciente.

3 - Asegurado y fecha del llenado del formulario . - Firma III: Datos a completar por el Odont logo Tratante - Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad. - Identifique el n mero de las piezas dentarias tratadas y la cara involucrada. - Identifique el grupo tratado en Periodoncia y Diagn stico. - En tratamientos prolongados como Ortodoncia Rehabilitaci n, Disfunci n, indique los valores cl nicos unitarios ej.: valores de aparatos, valor de cada control, costo de laboratorio, etc. - Indique fecha de ejecuci n de las prestaciones ej.: Instalaci n, Primer Control, Cementaci n, etc. - En caso de implantes debe enviarse radiograf a de diagn stico y radiograf a de control de implante.*72053906*