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FORMULARIO SOLICITUD REEMBOLSO GASTOS ... …

N 30981064. seguros vida security previsi n uso exclusivo de la compa a rut. - 6 SOLICITUD de REEMBOLSO fecha: GASTOS dentales antecedentes del asegurado rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombres tel fono fijo celular correo electr nico (titular). nombre del paciente -asegurado- que efect a el gasto parentesco fecha nacimiento (dd / mm / aaaa). isapre s ntoma que origin la visita al dentista fecha primeros s ntomas continuaci n del tratamiento en caso de continuaci n de tratamiento, dar una referencia del caso SI* NO. en caso de accidente: indique la causa fecha del accidente (dd / mm / aaaa) lugar del accidente gasto: fecha del gasto fecha presentaci n N de documentos monto del gasto a cobrar a la C a.

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1 N 30981064. seguros vida security previsi n uso exclusivo de la compa a rut. - 6 SOLICITUD de REEMBOLSO fecha: GASTOS dentales antecedentes del asegurado rut asegurado titular apellido paterno apellido materno nombres tel fono fijo celular correo electr nico (titular). nombre del paciente -asegurado- que efect a el gasto parentesco fecha nacimiento (dd / mm / aaaa). isapre s ntoma que origin la visita al dentista fecha primeros s ntomas continuaci n del tratamiento en caso de continuaci n de tratamiento, dar una referencia del caso SI* NO. en caso de accidente: indique la causa fecha del accidente (dd / mm / aaaa) lugar del accidente gasto: fecha del gasto fecha presentaci n N de documentos monto del gasto a cobrar a la C a.

2 (dd / mm / aaaa) del gasto a la C a. declaraci n del asegurado Declaro que la informaci n detallada es verdadera y faculto a la Compa a de Seguros, para solicitar toda la informaci n que necesite sobre mis antecedentes m dicos (o de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los m dicos (o dentistas), o instituciones que me han atendido, para que suministren la informaci n necesaria o copia de los archivos cl nicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia Firma Asegurado de mis GASTOS dentales . declaraci n del odont logo tratante nombre del paciente fecha de consulta o inicio tratamiento (dd / mm / aaaa).

3 Rut odont logo nombre odont logo N registro tel fono detalle tratamiento efectuado pieza detalle de prestaci n fecha de atenci n valor unitario monto total total $. laboratorio ortodoncia; tratamientos prolongados (completar por odont logo, seg n instrucciones en el reverso). Tipo de aparatos fecha de instalaci n fecha 1er control duraci n tratamiento aprox. valor cl nico aparatos valor controles mensuales comentarios del odont logo firma y timbre odont logo certificaci n empresa contratante raz n social empresa N p liza fecha env o a C a. de Seguros firma empresa Certificamos que el asegurado titular se alado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurri en los GASTOS dentales y que sus dependientes se encuentran amparados bajo el seguro indicado.

4 COMPROBANTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS M DICOS N 30981064. Se or(a) Asegurado Titular: este Recibo es para su informaci n del n mero de SOLICITUD de REEMBOLSO . Compl telo, c rtelo y gu rdelo. nombre asegurado titular rut fecha Yo, como Asegurado Titular, recibo conforme comprobante de SOLICITUD de REEMBOLSO de GASTOS dentales que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. una empresa del grupo security original: compa a N 30981064. Instrucciones para el Asegurado Titular 1. Completar un FORMULARIO por cada asegurado paciente y por cada diagn stico (Pu o y Letra del Asegurado). 2. No olvidar completar todos los campos de la "Declaraci n de Asegurado y la Declaraci n de M dico Tratante".

5 3. El plazo de presentaci n de sus GASTOS es de 30 d as, a contar de la fecha de cada prestaci n efectuada individualmente. 4. Los documentos a presentar deben ser solamente los "originales o copias originales" (no se aceptan fotocopias). 5. Los GASTOS reembolsables s lo ser n aquellos correspondientes a tratamientos terminados. Instrucciones para Odont logo Tratante Con el objeto de que su paciente obtenga los reembolsos que le corresponden en forma expedita, es de suma importancia que usted de pu o y letra llene el FORMULARIO entregando la informaci n solicitada de la siguiente forma: 1. Describa el tipo de prestaciones efectuadas, material y la cantidad.

6 2. Identifique el n mero de las piezas dentarias tratadas. 3. En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitaci n, Disfunci n, indique los valores Cl nicos Unitarios Ej. Valor de los aparatos, valor de cada control, valor planos, provisorios laboratorios, etc. 4. Indique fecha de ejecuci n de cada una de las prestaciones Ej. Instalaci n, Primer Control, Cementaci n, etc. Cl usula con derecho a oposici n de liquidar en forma directa De conformidad a lo establecido en el Art culo 20 del Decreto Supremo N 1055, de 2012, del Ministerio de Hacienda, la liquidaci n del siniestro denunciado la practicar directamente la Compa a de Seguros.

7 No obstante lo anterior, el asegurado o beneficiario del seguro podr , dentro del plazo de 5 d as h biles contados desde la presentaci n a la Compa a de Seguros, oponerse a la liquidaci n directa, solicit ndole por escrito que sta designe un liquidador, de acuerdo a lo prevenido en el Art culo 21 del mismo Decreto Supremo. Procedimiento de Liquidaci n de Siniestros DS 1055. Art culo Impugnaci n del informe de liquidaci n. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compa a de seguros y el asegurado dispondr n de un plazo de 10 d as para impugnarlo. En caso que la liquidaci n sea practicada directamente por el asegurador, s lo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidaci n, dentro del plazo mencionado anteriormente.

8 En el caso que la liquidaci n directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizaci n y su monto en el respectivo informe de liquidaci n, la compa a de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 d as. Impugnado el informe de liquidaci n, el liquidador o la compa a aseguradora, en su caso, deber dar respuesta a dicha impugnaci n dentro del plazo de seis d as contado desde su recepci n. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se remitir al asegurado y asegurador, en forma simult nea. Art culo Pago de la indemnizaci n. Si dentro del plazo de 5 d as de concluido el proceso de liquidaci n, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto del monto de la indemnizaci n o sobre su procedencia, la compa a de seguros deber notificar al asegurado su resoluci n final respecto al siniestro.

9 Se entender concluido el proceso de liquidaci n, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compa a de seguros dentro de los 6 d as siguientes de notificada la resoluci n de la compa a de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizaci n, salvo que la p liza disponga un plazo distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 d as se alados anteriormente en el caso de p lizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber . ponerse a disposici n del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisi n final de la compa a de seguros, deber.

10 Siempre informarse al asegurado su derecho a recurrir al procedimiento establecido en la p liza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizaci n o solucionar las dificultades que subsistan. una empresa del grupo security original: compa a


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