PEG - Gerencia Puertollano

1 PEGSONDA DE GASTROSTOM A ENDOSC PICA PERCUT NEAP ilar Palomeque AsensioEnfermera de DigestivoNoviembre 2009 DEFINICIONES LA TECNICA DE ELECCI N PREFERENTE EN PACIENTES QUE REQUIEREN DE UNA V A DE ALIMENTACI N TEMPORAL O PERMANENTEINTRODUCCI N{La Gastrostomia quir rgica era la nica alternativa, hasta hace aproximadamente 2 d cadas, para aquellos pacientes que presentaban alguna afecci n que comprometiera su capacidad de degluci n. Esto implicaba, e implica, una cirug a de aproximadamente dos horas de duraci n con apertura de abdomen y anestesia general, con una hospitalizaci n posterior mayor a cuatro d as. {A finales de 1979, el doctor Ponsky Gaudererdesarrollo la t cnica endosc pica, denominada Gastrostomia Endosc pica Percutanea (PEG) como una opci n minimamente invasiva.}}

2 {Hay distintas variantes para la realizaci n de esta t cnica; las m s utilizadas son: T cnica de jalar (t cnica de Ponsky/ PULL) T cnica de empujar (t cnica de Sacks-Vine/ PUSH)(Ambas t cnicas son similares. En este trabajo hablaremos de la T cnica PULL)SNG (Sonda nasog strica)Es un m todo de elecci n para facilitar la alimentaci n de forma temporal (m ximo 2 meses aprox.): Es poco confortable y mal tolerada Dificulta la reeducacion foniatrica y deglutoria Disminuye la comunicaci n A largo plazo, produce ulceras nasales, far ngeas y esof gicas Facilita el reflujo esof gico y lesiona el est magoPEG Gastrostomia endosc pica percutaneaM todo de elecci n para facilitar la alimentaci n por periodos prolongados superior a 4 meses.}

3 T cnica de acceso m nimo Se realiza con anestesia local y sedacion Es segura, r pida y con muy baja morbi- mortalidad El tubo original puede permanecer de 8 a 12 meses No molesta al paciente De f cil manejo y limpieza Se puede ocultar bajo la ropa Se puede retirar en cualquier momentoINDICACIONESLa PEG esta indicada en aquellos pacientes con tubo digestivo intacto, incapacitados de ingerir alimentos en cantidad y calidad suficiente, por periodos prolongados de tiempo, con la consiguiente afectaci n grave de su estado nutricional, fundamentalmente: Pacientes con alteraciones deglutorias neurol gicas, como ACV y par lisis cerebral. Disfagias como en la esclerosis lateral amiatr fica Alteraciones deglutorias e imposibilidad para una suficiente nutrici n oral en pacientes ancianos o demenciados Ni os con alteraciones nutricionales provocadas por Enfermedad de Crohn Grandes quemados o trauma severo Pacientes con lesiones orofaringeas org nicas que impiden la alimentaci n oral (oncol gicos) Pacientes que no toleren una SNGCONTRAINDICACIONESLas clasificamos en absolutas y relativas, teniendo en cuenta que las primeras, estar n relacionadas con el impedimento en la uni n de la cara anterior del est mago a la pared abdominal, o la incapacidad para realizar la endoscopia digestivaABSOLUTAS1.

4 Imposibilidad de pasar un endoscopio hasta el est mago2. Expectativa de vida corta3. Gastrectom a total o subtotal4. Infecci n activa de la pared anterior del abdomen5. Infiltraci n neopl sica de la pared g strica o abdominal6. Estenosis pil rica/ duodenal7. Interposici n colonica8. Hepatomegalia9. Hipertensi n portal10. Alteraciones irreversibles de la coagulaci nRELATIVAS1. Reflujo gastroesof gico2. Obesidad m rbida3. Ascitis4. Di lisis peritonealREQUERIMIENTOS COLOCACI N PEG{Ingreso hospitalario 24 horas antes de la endoscopia como m nimo{Explicaci n detallada del procedimiento al paciente, si es posible, y a la familia.{Consentimiento informado{Paciente en ayunas (12 horas m nimo){Estudio de coagulaci n reciente con hemograma completo{Radiograf a de t rax reciente{ECG (Electrocardiograma){Suspensi n de medicaci n que pueda favorecer hemorragia (AINES, Sintron, enoxiparina, etc.)}}}}}}}}

5 , por lo menos 7 d as antes de la endoscopia.{Canalizaci n de una v a venosa heparinizada{Profilaxis antibi tica media hora antes de la endoscopia con Cefotaxima (Claforan, Primafen) ,2 gr. {Para pacientes al rgicos a Penicilina se utiliza Vancomicina(Diatracin) 1 gr. , o Teicoplanina (Targocid) 400 mg seguidos de Gentamicina 80 mg, una hora antes de la exploraci INFORMADOMATERIAL{Cuarto apropiado para el procedimiento (Sala de Endoscopia o Quir fano){Gastroscopio{Kit de Gastrostomia: Sonda Adaptador para alimentaci n por bolus Adaptador para alimentaci n luer Anillo de retenci n externo Escalpelo desechable con hoja n 11 Aguja introductora calibre 14 G Cable gu a Clamp Instrucciones de uso{Asa de Diatermia{Jeringa de 10ml.}}}}}}}}

6 {Aguja 0,8 x 40ml{Anest sico local (Mepivacaina al 2%){Gasas{Rasuradora{Pa os est riles{Guantes est riles{Pomada antibi tica{Povidona Yodada{RotuladorPERSONAL{La t cnica requiere 4 personas m nimo (5 si es necesaria la sedaci n):{2 m dicos{1 enfermera{1 auxiliar de enfermer a{1 anestesi logo (si es con sedacion)DESCRIPCI N DE LA T CNICA {Colocaci n del paciente en dec bito supino{Rasurado de la piel del abdomen{Monitorizaci n {Desinfecci n de la piel de la pared anterior del abdomen, creando un campo est ril{Bajada de la iluminaci n de la habitaci n hasta el estado de penumbra, para observar mejor la transiluminaci n{El digest logo realiza la gastroscopia y selecciona el punto m ximo de transiluminaci ntras insuflar el est mago de forma Infiltrar con anest sico la piel y el tejido subcut neo6.}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}

7 Usando un bistur , realizar una incisi n en la piel de 1 cm. de longitud7. Introducir el tr car a trav s de la incisi n comprobando endosc picamente que el tr car entra en el est mago. 8. Capturar el extremo del tr car con un asa de polipectomia9. Introducir el hilo gu a a trav s del tr ligeramente el asa y atrapar el hilo gu el endoscopio. Un extremo del hilo gu a sale por la boca del paciente y el otro queda entrando por la incisi n la sonda PEG al extremo del hilo gu a que sale por la boca12. Lubricar la sonda con pomada antibi tica 13. Tirar del extremo del hilo gu a que entra por la pared abdominal, introduci ndole de esta manera la sonda PEG por la boca hacia el est mago, hasta hacer salir el extremo de la sonda por la incisi n de la Introducir el endoscopio15.

8 Comprobar la correcta posici n de la sonda16. Fijar externamente la sonda17. Retirar el endoscopio18. Cortar la sonda a unos 20 cm. de la pared abdominal19. Colocar el conector- adaptador y fijarlo con una abrazadera20. Desinfecci n de la piel21. Colocar ap sitoCOMPLICACIONES{Complicaciones de la Sedacion.{Obturaci n de la sonda{Infecciones alrededor del estoma: {Dificultad de diferenciar con erosiones mec nicas o irritaciones. Los g rmenes mas frecuentes son: estafilococos junto a estreptococos, coli, pseudomonas y hongos (estos ltimos por una higiene exagerada por suero y agua oxigenada){Perdidas de contenido g strico{Hemorragia de la zona de punci n{Broncoaspiraci n{Salida accidental de la sonda: a) < 2 semanas del implante, valorar complicacionesb) > 2 semanas sustituir por una sonda de recambio antes de 24 horas, sin control endosc picoCUIDADOS DE LA TECNICA{Reposo en cama durante 6 horas{Ayunas de 24 horas{Controles de TA, FC cada 2 horas en las primeras 4 horas{Posteriormente por turno{Anotar n y aspecto de deposiciones{Pasadas 24 horas, iniciar NUTRICION ENTERAL{Desinfecci n diaria (Como habitual en una herida quir rgica)}}}}}}}}}}}}}}}

9 De la zona abdominal donde se encuentra la PEGCUIDADOS DEL ESTOMA Y LA SONDA{Lavarse las manos o utilizar guantes est riles{Levantar y girar suavemente el tope de la piel para la correcta limpieza del estoma, con povidona yodada, los primeros 15 d as y despu s con suero fisiol gico, secando muy bien con una gasa est ril (nunca tirar de la sonda, ni intentar introducirla mas){Despu s de administrar la dieta, limpiar la sonda inyectando con una jeringa unos 50 ml. de agua tibia. Si la alimentaci n es continua, entonces limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen part culas de la dieta y que obstruyan la sonda.{Mantener cerrado el tap n del adaptador siempre que no se utilice la sonda{En pacientes encamados, se elevara la cabecera mediante almohadas o se mantendr sentado si es posible el tiempo que se este administrando el alimento y durante 2 horas despu s.}}}}}

10 {No mezclar alimentaci n con la medicaci n{Comprobar que los f rmacos indicados por su m dico pueden ser triturados sin que modifique su efecto, e igualmente infundir 50 cc de agua tras la administraci n PROBLEMAS HABITUALES CON LA SONDA{Si se obstruye la sonda, instile agua caliente, y aspire cuidadosamente con una jeringa. Si no cede la obstrucci n, consulte con su Centro de Salud.{Si la sonda se sale casi completamente, reintroducirla y fijarla con esparadrapo acudiendo inmediatamente al centro sanitario{Si se sale completamente, acudir al centro sanitario para colocar una sonda de tipo Foley del mismo calibre, dado que la incisi n se cierra a las 24/48 horas despu s de haberse salido{Observar diariamente la posici n de la sonda, manteniendo la distancia a la que fue colocada, al igual que el orificio de la piel para apreciar se ales inflamatorias, como el enrojecimiento, aumento de la sensibilidad de la piel, dolor, salida de sangre, GRACIAS POR SU ATENCI N}}}}}}