PENGELUARAN KEMATIAN (INSTITUSI YANG …

1 K U M P U L A N W A N G S I M P A N A N P E K E R J ASENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONANPENGELUARAN KEMATIAN ( institusi YANGDILANTIK SEBAGAI PENAMA / PEMEGANG AMANAH / PENTADBIR)KWSP9KM (AHL)(PA)PERCUMAPEMOHONDINASIHATKANMEMBA CADENGANTELITIARAHANDIBAWAHSEBELUMMENGIS IBORANG SILAGUNAKANPENDAKWATHITAMDENGANTERANGDAN JELASDALAMHURUFBESAR SALINANDOKUMENHENDAKLAHMENGGUNAKANKERTAS SAIZA4 DANDIKLIPKANBERSAMA-SAMABORANGPERMOHONAN [TIDAKMENGGUNAKANDAWAIKOKOT(STAPLES)] CAPIBUJARIHENDAKLAHDITURUNKANDENGANTERAN GDANJELASMENGGUNAKANPADCAPIBUJARIBERWARN AHITAM SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKANSila hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini. 1 Tarikh Cetakan: V01/01 PENGELUARAN KWSP 9KM (AHL) (PA) KEMATIAN SuratKuasaMentadbir/Probet(MahkamahTingg i);ATAU PerintahPembahagian(PejabatTanah);ATAU Surat Kuasa Amanah Raya Berhad (ARB) ,ARBperlumemaklumkankepadawarisberhubung : a)Fiperkhidmatanyangdikenakandanditolakd aripadajumlahsimpananKWSP ahlib)KelayakanuntukmemohonBantuanKemati an(BK)diKWSP(tertaklukkepadasyaratyangdi tetapkan).

2 (A7) ,pemohondianggaptelahmelakukankesalahand ansekiranyadisabitkanpemohonbolehdipenja rakanselamasuatutempohyangtidakmelebihit igatahunataudidendatidakmelebihiRM10, [Seksyen59,AktaKWSP1991]. (1A) BagiserahanborangpermohonandikaunterKWSP ,silabawabersamadokumenasalbersertasalin andokumenbagitujuanpengesahanolehPegawai KWSP(jikabelumdibuatpengesahandokumen). SilapastikanSEMUA salinandokumentelahdisahkanolehpegawaiya ngdibenarkanolehKWSP lengkapdengannama, PEGAWAI Dokumen PegawaiKWSP yangterdiridaripada: PegawaiKWSPGred18/G5dankeatas PegawaiKaunterKWSP MajikanPemohon KetuaKampung/Penghulu/Penggawa JaksaPendamai Peguam Pegawai Kerajaan / Badan Berkanun / Agensi Kerajaan Dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional AhliDewanUndanganNegeri AhliParlimen PegawaiAgensiPemegangAmanahyangdilantik PengerusiJawatankuasaKemajuan&Keselamata nKampung(JKKK)/PengerusiJawatankuasaKema juan&KeselamatanKampungPersekutuan(JKKKP ) Surat Kuasa PengeluarSuratKuasaatau PegawaiKaunterKWSP sekiranyadokumenasalataupenduadikemukaka nKWSP9KM (AHL)(PA) hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini.

3 2 Tarikh Cetakan: V01/01/2018K U M P U L A N W A N G S I M P A N A N P E K E R J APERMOHONAN PENGELUARAN KEMATIAN (BORANG DIISI OLEH institusi YANG DILANTIK SEBAGAI PENAMA / PEMEGANG AMANAH / PENTADBIR)KWSP9KM (AHL)(PA)PERCUMA(B) MAKLUMAT institusi YANG DILANTIK SEBAGAI PENAMA / PEMEGANG AMANAH / PENTADBIR1. Nombor Rujukan Surat Kuasa 2. Nama Institusi3. Alamat InstitusiPoskod Negeri 4. Nombor TelefonKAMIDENGANINIMENGAKUDANMENGESAHKA NMAKLUMATDANDOKUMENPERMOHONANYANGDIKEMUK AKANBAGIMAKSUDPENGELUARANADALAHBETULDANB ENARDANKAMIADALAHMERUPAKANPENAMA/PEMEGAN GAMANAHKEPADAPENERIMAYANGDIBAWAHUMUR18 Rasmi InstitusiTandatangan Wakil institusi : _____Nama Wakil institusi : _____Nombor Dokumen: Pengenalan Diri _____Tarikh: _____5.

4 Alamat E-melBandar -Sila hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini. V04/10/2017(D) PENGESAHAN institusi YANG DILANTIK SEBAGAI PENAMA / PEMEGANG AMANAH / PENTADBIR(C) MAKLUMAT PENAMA KECIL (Diisi oleh ARB sebagai Pemegang Amanah) -Sila gunakan Lampiran jika tidak mencukupi15. Tarikh KEMATIAN (HH/BB/TTTT)6. Agama (sila nyatakan)(A) MAKLUMAT AHLI (SI MATI)7. Status Pekerjaan : Pekerja Kerajaan Berpencen4. Nama Ahli 3. Nombor Polis /Tentera / Pasport --2. Nombor MyKad1. Nombor Ahli(Untuk Kegunaan KWSP Sahaja)YaTidakCop Tarikh TerimaUNTUK KEGUNAAN KWSP SAHAJASILA GUNAKAN PEN DAKWAT HITAM SAHAJA DAN PENGGUNAAN CECAIR PEMADAM TIDAK DIBENARKANBILNAMA PENAMANOMBOR DOKUMEN PENGENALANDIRITARIKH LAHIR(HH/BB/TTTT)HUBUNGAN DENGAN AHLIBAHAGIAN /